Меланома кожи

Меланома кожи – злокачественная опухоль, которая развивается из пигментных клеток (родинок). Чаще всего характеризуется агрессивным течением и плохим прогнозом.  Меланома предпочтительнее развивается на неизмененных участках кожи, злокачественное перерождение родинок, существующих длительное время, а иногда и с детства, происходит значительно реже.

Первичный диагноз ставится на основании осмотра. Клинические признаки, которые позволяют заподозрить озлокачествление пигментного невуса (родинки) следующие:

• изменение размера, увеличение более чем в два раза за последние 6 месяцев;
• изменение цвета, потемнение ( до черного), посветление, появление неоднородной пигментации, просветление в центре с одновременным потемнением к краям;
• асимметричность формы;
• нечеткость границ, в этой ситуации пигмент как бы «плавно перетекает» от невуса к окружающей коже, границы смазаны;
• боль;
• изъязвление  родинки;
• на некоторых родинках растут волосы, и выпадение этих волос также часто является признаком озлокачествления.

Как правило, чем больше присутствует вышеуказанных признаков, тем выше вероятность наличия меланомы.

Морфологическую верификацию диагноза при меланоме до операции удается установить нечасто. Необходимо обратить внимание на то, что пунктировать первичную опухоль (саму родинку), а также делать соскоб, категорически запрещается. Итак, в  каких же ситуациях мы можем до операции поставить морфологический диагноз?

1. Если имеется язвенный дефект, можно сделать мазок-отпечаток (к поверхности родинки прикладывается предметное стекло и затем оно отправляется на цитологическое исследование).
2. Если имеется пораженный метастазами лимфатический узел, его можно пунктировать и материал отправить на цитологическое исследование.

В плане обследования до операции при подозрении на меланому необходимо исследование региональных лимфоузлов (УЗИ), печени (УЗИ/ КТ), легких (Рентгенография/ КТ), при подозрении на метастазы в кости скелета – скеннирование костей.

Стадирование меланомы осуществляется по классификации AJCC. Гистологическое исследование операционного материала должно обязательно включать описание толщины опухоли (по Breslow), уровень инвазии (по Clarc), наличие изъязвлений, наличие и выраженность признаков регрессии, расстояние от опухоли до краем резекции.

Локальные стадии меланомы – это 1-я и 2-я, характеризуются отсутствием метастазов в региональные лимфоузлы и отдаленных метастазов.
Локорегиональные стадии – это 3-я, характеризуется наличием метастазов в региональные лимфоузлы и отсутствием отдаленных метастазов.
Диссеминированная стадия – 4-я, характеризуется наличием отдаленных метастазов в различные органы.

Лечение локальных стадий

Необходимо широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. При иссечении необходимо отступить от видимой границы опухоли на 1 см (при толщине 1-2 мм) и 2 см (при толщине по Бреслоу более 2 мм).

Профилактическая лимфаденэктомия не производится. Возможно проведение биопсии «сторожевого» лимфоузла.

Профилактическая химиотерапия и гормонотерапия не улучшают результаты лечения и не рекомендованы.

Профилактическая иммунотерапия интерфероном-а возможна при наличии факторов неблагоприятного прогноза (молодой возраст, изъязвленная опухоль и т.д.).

Профилактическая иммунотерапия другими цитокинами с включением интерлейкина 2, вакцинотерапия, имунохимиотерапия, являются экспериментальными методиками, которые не рекомендовано использовать вне клинических исследований.

Лечение локорегиональных стадий

При наличии метастазов в региональные лимфоузлы, одномоментно с иссечением первичной опухоли производится лимфаденэктомия (удаляются все лимфоузлы зоны и окружающая клетчатка, удаления одного подаженного лимфоузла в этом случае недостаточно).

В плане профилактического лечения в отдельных случаях возможно применение иммунотерапии, химиотерапии или лучевой терапии. Назначение дополнительного лечения должно осуществляться консилиумом специалистов в который должны входить химиотерапевт и лучевой терапевт.

Лечение диссеминированных стадий

При наличии единичных метастазов в головной мозг возможно нейрохирургическое удаление или стереотаксическое облучение.

При наличии единичных метастазов в легкие возможны различные комбинации оперативного удаления, химиотерапии/иммунотерапии.

При наличии болезненных метастазов в кости возможно назначение обезболивающей лучевой терапии.

При наличии множественных метастазов (одного органа или нескольких органов) – системная терапия: химиотерапия, иммунотерапия.

В заключение необходимо отметить, что наиболее неблагоприятный прогноз заболевания и агрессивное течение обычно наблюдаются при расположении опухоли на пальцах рук и ног, более «доброкачественное» течение при локализации в области головы и шеи.