Рак шейки матки

Каждый год в мире регистрируется более 500 тысяч новых случаев рака шейки матки. И в  структуре смертности от всех видов опухолей  среди женщин, это новообразование  занимает третье место.

Вирус папилломы человека(HPV) относится к группе ДНК-содержащих вирусов, может вызывать субклинические формы инфекции в шейке матки и приводить к развитию рака шейки матки. При  раке шейки матки в опухолевом материале почти в 90-100% случаев обнаруживаются ДНК HPV. Однако следует помнить, что HPV является условным патогеном и для развития рака необходимы другие  модифицирующие факторы, многие из которых до сих пор не ясны.

Попадая в организм при половом контакте, HPV располагается в эпителии слизистой и там размножается. HPV в организме женщины может присутствовать в следующих формах:

1. Клиническая форма HPV-инфекции, характеризуется четкой картиной поражения эпителия гениталий. Диагностируется при визуальном осмотре и представляет собой чаще всего или злокачественное новообразование или остроконечные /гладкие кондиломы, расположенные в области шейки матки, влагалища или заднего прохода.
2. Субклиническая форма HPV-инфекции, как правило, клинически и визуально  не определяется, однако выявляется при гистологическом или цитологическом исследовании материала взятого при гинекологическом обследовании.
3. Латентная форма HPV-инфекции выявляется только с помощью молекулярно-генетических методов.
   Молекулярно-генетический скрининг HPV – очень важен, так как позволяет выделить группу женщин с высоким риском развития рака шейки матки.

Патологические процессы в шейке матки

Я.В.Бохман в 1976 году предложил клинико-морфологическую классификацию патологических процессов шейки матки:

1. Фоновые процессы (псевдоэрозия, лейкоплакия, полип, плоские кандиломы);
2. Предраковый процесс – дисплазия : слабая, умеренная, тяжелая;
3. Преинвазивный рак;
4. Инвазивный рак

В соответствии с этой классификацией становится понятно, как может происходить развитие рака у женщины, начиная с фоновых заболеваний.

Стадирование и диагностика

В настоящее для определения стадии используется классификация FIGO.

Диагноз подтверждается данными цитологического/гистологического исследования материала, полученного при биопсии опухоли.

К  дополнительным методам обследования относятся следующие: рентгенография легких, УЗИ печени, внутривенная рентгенопиелограмма, МРТ/КТ брюшной полости и малого таза.  При этом МРТ более информативно в оценке распространенности опухоли. В оценке поражения региональных лимфатических  узлов  оба метода схожи.

Самой частой гистологической формой ( в 80-90% случаев) является плоскоклеточный рак. Реже, в 10-20% случаев, наблюдается аденокарцинома. Последняя прогностически хуже.

Факторы риска:

• Размеры опухоли;
• Стадия заболевания;
• Поражение лимфатических узлов;
• Инвазия (врастание ) опухоли в сосуды;
• Гистологический подтип

Лечение

Стадия I А1: инвазивный рак, поражающий только шейку матки < 3 мм в глубину и <7 мм в ширину. Опухоль визуально не видна, выявляется микроскопически.

Стандарт лечения – конизация шейки матки в пределах здоровых  тканей или обычная гистерэктомия (удаление матки)( у женщин пожилого возраста. Если в опухоль вовлечены кровеносные или лимфатические сосуды, выполняется  тазовая лимфаденэктомия.  Если у пациентки присутствуют хотя бы два фактора риска, рассматривается вопрос о назначении послеоперационной лучевой  терапии с/без химиотерапией.

Стадия I А2: инвазивный рак, поражающий только шейку матки от 3 мм до 5 мм в глубину и >7 мм в ширину. Опухоль визуально не видна, выявляется микроскопически.

Cтандартом является хирургическое лечение. У молодых женщин выполняется конизация или ампутация шейки матки, у пожилых – гистерэктомия. Обязательно выполняется тазовая лимфаденэктомия. Если при плановом гистологическом исследовании выявляется метастатическое поражение лимфатических узлов дополнительно назначается химиолучевая терапия.

Стадия I В1:визуально видимая опухоль, размером до 4 см.

Варианты выбора следующие:

• Хирургическое лечение. Выполняется радикальная гистерэктомия с двусторонней овариоэктомией и тазовой лимфаденэктомией. В ряде ситуаций возможны органосохраняющие операции;
• Наружное облучение  в сочетании с брахитерапией;
• Комбинированный радиохирургический метод включающий в себя предоперационную брахитерапию и последующую операцию через 6-8 недель

Стадия I В2-IVА: визуально видимая опухоль, размером более  4 см и/или опухолевое поражение параметрия и/или стенок таза и/или влагалища и/или прямой кишки и/или мочевого пузыря.

Стандартом является одновременная химиолучевая терапия. В схемах химиотерапии используются платиносодержащие и безплатиновые режимы. Наиболее оптимальным является использование цисплатина еженедельно  в дозе 40 мг/м2 в монорежиме. Наружное облучение комбинируется с брахитерапией. При этом общая продолжительность цикла не должна превышать 55 дней. Роль адъювантной и неоадъювантной терапии на сегодняшний день не ясна и требует дальнейшего исследования.

Стадия IVВ: размеры и распространение опухоли любые, но при этом имеются отдаленные метастазы.
Используются различные режимы системной химиотерапии.

Наблюдение после окончания специального лечения

Гинекологическое обследование включающее исследование мазка по Папаниколау проводится каждые 3 месяца в течение первых двух лет, каждые 6 месяцев в течение следующих трех лет, далее ежегодно.

Исследование маркера SCC при плоскоклеточном раке целесообразно только в случае его изначального повышения и снижения уровня на фоне успешного специального лечения.

ПЭТ/МРТ/КТ по показаниям для раннего выявления рецидивов или метастазов.

Профилактика

Поскольку вирус папилломы человека является потенциально высоко активным провоцирующим агентом в возникновении рака шейки матки,  возможна вакцинация против вируса папилломы человека. Один из вариантов прививка Гардасил. 

• Проводится девочкам и женщинам от 9 до 25 лет;
• Максимально эффективна если проводится до начала половой жизни;
• Для проведения вакцинации необходимо 3-х кратное внутримышечное введение. Первая доза, затем через 2 и 6 месяцев последующие;
• Прививка является профилактическим, а не лечебным средством. В случае уже имеющегося инфицирования ВПЧ, необходимо его лечить, а проведение вакцинации при этом абсолютно бессмысленно!