Онкология очень быстро возвращает людей на землю
03 Март 2014
·
·
8 995 Просмотров
Онколог Михаил Ласков рассказывает о борьбе до последнего, вреде врачебных халатов и о том, нужно ли с раком лежать в больнице.О симптомах рака
Онкология довольно интересна тем, что под нее может маскироваться все что угодно: ревматологическое заболевание, инфекция, психические расстройства, эпилепсия. Поэтому спектр диагностического поиска очень большой. Иногда вообще нет и речи о каком-то заболевании. Просто приходит много людей с так называемыми повышенными онкомаркерами. У нас любят самостоятельно сдать анализ крови, по которому выдаются результаты о содержании онкомаркеров в крови. Если один из них повышен, человек думает, что у него рак. А онкомаркер — штука очень специфическая. Он может быть повышен как реакция на какой-то воспалительный процесс, на инфекцию — и с раком ничего общего не иметь.
Если человек без какой-то специальной диеты похудел на 10 килограмм за полгода, у него постоянная слабость, беспричинно повышается температура — это тревожные в онкологическом смысле признаки. При этом у человека может ничего не болеть.
О терапевтах
В нормальных системах здравоохранения, если вас что-то беспокоит, миновать терапевта не получится, потому что именно терапевт (или семейный врач) — это тот человек, который и занимается первичным диагностическим поиском. То есть если у меня что-то не так со здоровьем, я должен прийти не к неврологу или онкологу, а к терапевту. И либо он сам справится с диагностикой, либо отправит к специалисту. Иначе получается, что онкологи забиты консультациями по поводу повышенных онкомаркеров. И на онкологию, по сути, времени у них не хватит.
О керосине, грибах и голоде
Одной пациентке, которая консультировалась у меня, сказали, что у нее злокачественная восьмикилограммовая опухоль. И по причине такой величины сделать ничего нельзя. Но это очень странно: злокачественная опухоль доросла до 8 килограмм и не убила человека. А в выписке к тому же было написано, что женщина выращивала ее лет десять и лечила народными средствами. В частности, морила голодом. Это очень распространенная практика. Многие люди считают, что, если не кушать, а еще лучше не пить («сухой голод»), опухоль, лишенная еды, быстро погибает. На самом деле если кто и погибает, то человек. На повторном исследовании выяснилось, что у пациентки миома (доброкачественная опухоль. — БГ) матки с жуткими изменениями, потому что опухоли 10 лет. Злокачественная опухоль очень токсична для организма и редко дорастает до огромных размеров.
Еще пациенты лечатся керосином. И детей лечат. Люди уходят от традиционной медицины не только тогда, когда она не смогла ничего им предложить. Во многом врачи сами себя дискредитируют. Многие встречаются с плохим отношением к себе как к пациентам. С невнимательностью, грубостью. Вокруг этого ходит огромное количество слухов. Кроме того, противоопухолевое лечение может быть довольно токсичным — выпадают волосы, появляются инфекционные осложнения, аллергические реакции. А те люди, которые предлагают лечиться керосином или грибами, говорят, что это безопасно для организма, но в то же время убивает опухоль.
Об адекватной информации
Проблема в том, что в открытом доступе нет адекватной информации, которая была бы выверена со специалистом. Нет единого портала, где доступным языком была бы написана вся эта информация. Есть книги «Популярная физика», «Популярная химия» — вроде как для чайников, а вроде как наука. Нечто подобное должно быть и для онкологических больных. В рунете такого очень мало, поэтому я создал сайт neurooncologia.ru, где попытался как-то изменить ситуацию хотя бы в нейроонкологии.
На приеме у меня 40% времени уходит на образование пациентов. Я рассказываю, почему даю такой курс химиотерапии, а не другой. Не все понимают, что это я не из головы беру — есть стандарты, я рассказываю, откуда они взялись, что такое клинические исследования, в результате которых возникают рекомендации и проч. У людей мало информации, поэтому нередко они верят в чудеса, магию.
Почему не все выздоравливают
В онкологии мы пользуемся термином «выживаемость». Например, дети с лимфобластным лейкозом имеют выживаемость 70%. Почему кто-то выздоравливает, а кто-то нет? Проблема в том, что мы имеем слишком мало сведений об этих болезнях. Чем больше мы о них узнаем, тем сложнее становится. Например, не так давно выяснилось, что рак груди — это не одно, а четыре разных заболевания. Хотя под микроскопом они выглядят одинаково. Чем больше мы углубляемся в генетику, тем больше групп выделяем в одном и том же диагнозе. Но вот мы это знаем, а подобрать терапию к каждому из подтипов не можем: исследования только начинаются. Через пять лет мы будем понимать, как лечить каждый из подтипов, а они, в свою очередь, разобьются еще на три подтипа. Так рано или поздно мы дойдем до персонифицированной медицины.
О твердых и жидких опухолях
В английском языке различаются онкологи, которые занимаются жидкими и твердыми опухолями. Вот лейкозы — это жидкие опухоли, они в крови. Все остальное — твердые опухоли, и нельзя сказать, что с ними яснее, как работать. Молекулярная биология и генетика, химиотерапия дошли до твердых опухолей гораздо позже, чем до жидких. Солидными (твердыми. — БГ) всегда занимались хирурги: увидел на рентгене, УЗИ, удалил — до свидания. Поэтому химиотерапевты долгое время в этой области не работали. Но пришлось.
Твердые опухоли не всегда можно вырезать. Иногда такой операцией скорее убьешь человека. Например, у пациента огромная опухоль легких. Она настолько большая, что прорастает в сердечную сумку и т.д. Сердце же вы не можете удалить. Или если удалить опухоль вместе с той частью легких, которую она занимает, человек просто не сможет дышать. Или в случае, когда есть отдаленные метастазы. Метастазы — это клетки опухоли, которые мигрировали в другие органы, ткани, прижились там и стали расти. Причем это место может быть достаточно удаленным от основной опухоли.
О метастазах и индивидуальном подходе
Часто, хотя и не во всех случаях, нет смысла удалять метастазы, потому что, пока мы убираем один метастаз, в это время растет другой. И в такой ситуации важно начать правильное лекарственное лечение. А не гоняться за метастазами, часть из которых мы видим на КТ, МРТ или ПЭТ, а часть нет, потому что ни на одной из этих томограмм мы не можем увидеть небольшого скопления злокачественных клеток. Когда мы наблюдаем какой-то очаг, мы видим миллионы клеток, а несколько тысяч, которые потом разрастутся в миллионы, мы не увидим. Тогда, чтобы воздействовать на все очаги, нужно применять химиотерапию. Но есть опухоли, при которых имеет смысл удалять метастазы. То есть наличие метастазов не всегда катастрофично. А иногда наоборот — маленькая опухоль может быть опаснее другого рака IV стадии. То есть в онкологии нет догм.
О диагностике
По КТ можно сказать только, что у человека есть какое-то новообразование. Для постановки диагноза важно учесть симптомы, результаты генетического анализа, анализов крови. Это может быть не рак, а доброкачественное сосудистое образование. Или инфекционный очаг. Есть не так много видов рака, о наличии которых можно заключить только по КТ или МРТ. В основном же всегда требуется биопсия, чтобы понять, из каких клеток состоит новообразование, степень его злокачественности. Биопсия необходима в 90% случаев. Но, например, диффузная глиома ствола у детей настолько особенно выглядит на МРТ, что можно даже не делать биопсию.
О продолжении лечения и хосписах
Решение об отправлении человека в хоспис не зависит от стадии заболевания. Есть такой важный критерий для этого: ожидаемая продолжительность жизни по всем признакам не должна превышать, кажется, 3–5 месяцев. Бывает, что человек и с IV стадией живет 10 лет. Как, например, при раке простаты. Если человеку 70 лет, у него гораздо больше шансов умереть от инсульта, чем от IV стадии рака простаты. То есть все зависит от комплекса параметров.
По-хорошему, хоспис — это в основном амбулаторная помощь. То есть это когда к тебе приезжают домой — туда, где ты стараешься вести наиболее полноценную жизнь, получая, в частности, обезболивание.
Когда я принимаю решение о продолжении лечения, я исхожу из такого модного сейчас понятия как «качество жизни». Например, с одной стороны, от химиотерапии я ожидаю продления жизни на месяц, но при этом знаю, что у пациента появятся осложнения, он будет в больнице, с кучей капельниц. С другой — если ничего не делать, человек проживет на месяц меньше, но при этом он будет находиться с семьей, в комфортной обстановке. Я никогда не приму решение за пациента и его семью. Есть те, кто не соглашается и говорит: «Нет, мы хотим делать все». Это очень непростая ситуация, особенно в детской онкологии, где ребенок часто не может сам за себя принять решение. Родители в безвыходной ситуации начинают таскать его по всем клиническим исследованиям в разных странах. В то время как ребенку, на мой взгляд, лучше быть дома, где его обеспечат обезболиванием и снимут другие симптомы. В итоге пациент погибает где-то за границей. Родители рассматривают такой выбор как «я делаю все возможное для ребенка». Хотя зачастую в действительности они делают это в большей степени для себя.
Можно ли обманывать пациентов
После того как пациенты узнают диагноз, они обычно спрашивают, можно ли это вылечить, может ли опухоль полностью пройти. В 95% случаев я им отвечаю как есть. На самом деле, когда я говорю, что при таком заболевании выздоравливают в таком проценте случаев, а в таком нет, для пациента всегда либо 100%, либо 0. Если вылечить нельзя, я рассказываю о возможных дальнейших действиях. Но иногда врываются родственники, говорят: «Наш папа ничего не знает. Пожалуйста, ничего ему не говорите». Это очень сложная ситуация. Пациенты-то не глупые. Ему сказали, что у него язва желудка, и делают при этом химиотерапию, у него выпадают волосы. А остальным людям с выпадающими волосами лечат рак. И человек начинает понимать: что-то не то. У него теряется доверие, хотя при таком тяжелом заболевании ему крайне важно доверять родным и врачу. Это очень сложно для пациента. Если сначала ему сказать правду, у него, конечно, будет стресс, но поддержка семьи поможет его пережить. Связь с родственниками, врачом будет хорошая, крепкая. Я не знаю о случаях, когда психически здоровый пациент выбросился в окно, узнав о своем онкологическом диагнозе. Это, как правило, люди уже с суицидальными наклонностями. Понятно, что нельзя пациенту сказать: «У тебя рак, ты умрешь через три месяца. У меня есть пять минут. Что ты там хотел узнать?» Нужно говорить в мягкой форме. Должна быть комфортная обстановка, могут присутствовать близкие, если пациент того хочет.
О воле к жизни
Я не могу сказать, что воля к жизни помогает выздороветь от онкологии, но совершенно точно она помогает перенести сложное лечение и с моральной, и с физической точки зрения. Если человек будет лежать в депрессии и не вставать, шанс того, что у него возникнет тромбоз и пневмония, как у любого лежачего больного, повышается. Все люди хотят жить. Просто кто-то энергичнее, а кто-то про такое желание говорит меньше. Жить хотят и 20-летние, и 80-летние.
О вреде халатов
Когда я был на стажировке в Англии, там врачи в каком виде заходили в больницу, в таком и шли на обход, женщины прямо с дамскими сумочками. Это нормально. В Германии исторически больше любят униформу. Мне же нравится работать без халата: детей он пугает, а при общении со взрослыми возникает какой-то ненужный барьер. К тому же самые страшные бактерии и вирусы живут на халатах и руках. Я в свое время спросил британских коллег из отделения трансплантации костного мозга, почему они не переодеваются. Мне ответили: «Халат человек меняет раз в неделю или несколько дней. А рубашку, скорее всего, каждый день». На самом деле микробы, которые убивают людей, в том числе онкологических больных, это больничная флора. Такие микробы живут на руках, халатах, оборудовании. Когда я сдавал экзамен на подтверждение диплома в Англии, одним из заданий было — помыть руки. Их обрабатывали каким-то флуоресцентным веществом, и нужно было правильно их помыть, после чего экзаменаторы все проверяли под специальной лампой. Просто основной источник мультирезистентной флоры — это руки персонала.
Эта флора резистентна (устойчива. — БГ) к антибиотикам, потому что в отделении постоянно используются такие препараты, и те микробы, которые выживают, становятся к ним устойчивы. Другими словами, понятно, что не стоит заходить в отделение в кирзовых сапогах с налипшей глиной, но имитация стерильности тоже необязательна. Просто мойте руки перед едой, после туалета и перед осмотром.
Об амбулаторном лечении
Если в палате у кого-то простудное заболевание, а не просто сухой кашель из-за курения, то бактериологическая служба должна сделать посевы (но это, наверное, не про нас). Если в результате посева устанавливается, что у пациента — резистентная флора, его надо изолировать. Но вообще больные не должны лежать в стационаре. Если не говорить о лейкозах, то лечение онкологических заболеваний на 90% амбулаторно: человек пришел, получил свою химиотерапию и ушел домой или вообще на работу. У меня есть пациент, который для лечения летает в Москву раз в две недели из Махачкалы и каждый день работает. Побочные эффекты бывают далеко не у всех. И большинство из нежелательных проявлений можно лечить, опять же амбулаторно. Но, понятно, что с пневмонией надо госпитализироваться. Класть пациента в больницу и ждать, пока у него появится какое-то осложнение, не нужно.
О пользе от онкологических заболеваний
Другие врачи думают, что у онкологов сложная работа с психологической точки зрения. Но выгорание встречается не только у нас. Да, пациенты забирают много энергии. Но если ты с радостью отдаешь ее, то ее же с радостью и получаешь. По мне, вылечить одного онкологического больного в сто раз приятнее, чем помочь человеку справиться с каким-то простым и часто встречающимся заболеванием. И ты все время видишь эту грань, на которой мы живем. Ты не улетаешь никуда, ты все прекрасно понимаешь про несметные богатства, власть. Онкология очень быстро возвращает людей на землю. И врачей, и пациентов она часто делает гораздо более нормальными людьми, как бы удивительно это ни звучало.
http://bg.ru/medicin..._onkolog-16084/
