«Многих онкобольных у нас считают неперспективными…»
15 Август 2013
·
·
58 797 Просмотров
В ежегодном отчете о положении с правами человека в мире (The World Report 2013), который выпускает международная правозащитная организация Human Rights Watch, указано, что до 80% терминальных онкобольных в России не получают надлежащего лечения боли.Только в 2011 г. паллиативная помощь была признана в РФ видом медицинской помощи. Вопросам обеспечения медицинской помощью неизлечимых больных, в том числе детей, посвящена подпрограмма Государственной программы «Развитие здравоохранения».
Про организацию паллиативной помощи в стране и перспективах ее развития журналу Здравоохранение ИЦ «МЦФЭР Медицина» рассказывает профессор, доктор медицинских наук Юрий Комаров.
- Юрий Михайлович, 2,5 года назад был принят Федеральный закон № 323-ФЗ, дополнивший виды медицинской помощи еще одним – паллиативным. Однако пациенты, находящиеся в терминальной стадии заболевания, нуждаются не только в медицинских мероприятиях, но и в уходе. Правильно ли, что такую помощь должны оказывать именно медицинские организации?
- Да, это новация Федерального закона № 323-ФЗ – в старых «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» понятие «паллиативная помощь» не упоминалось, а сейчас этому посвящена целая статья. Безусловно, это шаг в правильном направлении. Другое дело, что в нормативных документах есть много неточностей и неурегулированных вопросов.
Например, написано, что паллиативная помощь – это комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Это определение не просто неточное, оно сильно ограничивает круг задач, которые надо решать при оказании паллиативной помощи.
По определению ВОЗ, цель паллиативной помощи – повысить качество жизни пациента, находящегося в терминальной стадии болезни, и членов его семьи. Согласитесь, это предполагает не только медицинские вмешательства, облегчающие физические страдания. Не меньше пациент нуждается в духовной и психосоциальной поддержке – он же живой человек.
Кстати, в последние годы была предложена концепция, по которой паллиативную помощь можно оказывать не только в терминальной стадии, но и раньше, когда проводится терапия, направленная на продление жизни.
Кроме того, нужно понимать, какая колоссальная нагрузка ложится на семью, особенно если пациент находится дома. А у нас, по статистике, 80% всех смертей происходит дома. Помимо того, что нужно постоянно ухаживать за «лежачим» больным (кормить, проводить гигиенические процедуры, переворачивать, чтобы не было пролежней, перестилать постель), что даже физически тяжело, родственники испытывают тяжелые нравственные страдания. Тем более что все их усилия не могут отдалить наступление смерти.
Всесторонняя поддержка родственников пациента – тоже часть работы по оказанию паллиативной помощи. Вообще паллиативная помощь всегда подразумевает комплексный подход: участие в ее оказании медицинских и социальных работников, психологов и других специалистов. Так принято во всем мире.
На мой взгляд, нет каких-то ограничений, чтобы такую помощь оказывали медицинские организации – просто это совершенно особенные организации, такие как хосписы. Хотя, конечно, у нас в законе оптимистично написано, что медицинская помощь направлена исключительно на поддержание и восстановление здоровья.
В хосписе главное – создать достойные условия пациенту в течение оставшейся жизни. Еще паллиативная помощь может оказываться на дому, то есть поликлиниками. И здесь сразу возникает вопрос с финансированием: согласно программе госгарантий это должны быть бюджетные деньги, а поликлиники работают в системе ОМС. Значит, придется вести раздельный учет, что добавляет работы в перегруженном первичном звене здравоохранения.
С другой стороны, не должно быть ограничений на оказание такой помощи не только в медицинских организациях. В конце концов, издавна при монастырях создавали дома, похожие на современные хосписы. Мало кто знает, но в Москве есть единственное в России Свято-Димитриевское училище сестер милосердия – не медсестер, а именно сестер милосердия. Как раз их учат оказывать помощь безнадежным больным. А всего в России есть почти 100 организаций сестер милосердия.
- Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1343н рекомендованы нормативы штатного обеспечения кабинетов, отделений и центров паллиативной помощи. При этом там не упоминаются хосписы. Кроме того, среди врачебных специальностей, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 № 210н, нет такой как «врач по паллиативной медицинской помощи»? Где и кем должна оказываться паллиативная помощь? Что должен уметь персонал, кроме как применять анальгетики?
- Для начала замечу, что приказ № 1343н утвердил порядок оказания паллиативной помощи только взрослым пациентам. Возникает вопрос: а как быть с детьми? Дети тоже болеют раком и тоже нуждаются в паллиативной помощи, и таких случаев много. Теперь – где она должна оказываться?
В Законе № 323-ФЗ написано, что в амбулаторных и стационарных условиях. Правда, в приказе № 1343н упоминается еще и дневной стационар, но я слабо себе представляю, как можно больного в терминальной стадии каждый день возить в дневной стационар.
В поликлиниках предполагается создание кабинетов паллиативной помощи и отделений выездной паллиативной помощи. В то же время в приказе Минздрава России от 11.03.2013 № 121н есть перечень из 37 работ и услуг, выполняемых при оказании паллиативной помощи: от терапии и хирургии до психиатрии и наркологии. То есть должна участвовать вся поликлиника. Что проблематично, учитывая нагрузку на поликлинических специалистов, большие объемы помощи по ОМС и диспансеризацию.
В приказе № 1343н действительно ничего не говорится о хосписах и домах сестринского ухода и написано, что направлять пациентов нужно в центр паллиативной помощи или в больницу, где есть отделение паллиативной помощи. Пока я не слышал, чтобы во многих больницах были такие отделения.
В то же время напомню, что Положение о доме сестринского ухода, хосписе и отделении сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц было утверждено еще приказом Минздрава РСФСР от 01.02.1991 № 19. Хотя этот приказ совершенно устарел и не соответствует современным рекомендациям Европейской ассоциации паллиативной помощи, в нем есть много рационального.
Что касается персонала, то законом установлено единственное требование: такой персонал должен пройти обучение оказанию паллиативной помощи. Специальности «врач по паллиативной медицинской помощи», упоминаемой в приказе № 1343н, в номенклатуре специальностей нет. Соответственно их не готовят, и в учреждениях здравоохранения не может быть таких специалистов. Кстати, в Квалификационном справочнике должностей, утвержденном приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н, участие в оказании паллиативной помощи является обязанностью только для врача-онколога.
Курсы повышения квалификации пройти можно, правда, мало где. Насколько я знаю, в 2009 г. было всего восемь курсов по паллиативной помощи на всю страну – ничтожно мало. Вообще в приказе № 1343н сделан акцент на врачей, что совершенно неправильно. Паллиативная помощь в основном медсестринская; врач больше нужен на предшествующих этапах лечения. Во всем мире здравоохранение держится на медсестрах. Врач пришел, прооперировал или назначил лечение, ушел. Все до того и после того — медсестры. Каждая медсестра имеет свой план работы на день, обслуживает вызовы на дом и обращается к врачу только в случае необходимости. Это самостоятельный институт.
Например, в Великобритании закон о медсестрах действует с 1902 г. Они, а не врачи, заведуют отделениями и работают в администрации больниц. В Скандинавских странах до 80% амбулаторных пациентов вначале попадают к медсестрам, которые оказывают им необходимую помощь и готовят к приему врача.
Во многих странах врач – это небожитель, и только у нас его авторитет такой, что ниже некуда. Возвращаясь к паллиативной помощи, могу сказать, что оказывающая ее медсестра должна иметь совершенно особенные человеческие качества. Это сострадание, желание помочь человеку, умение расположить его к себе, отсутствие брезгливости. Это качества, определяющие ее профпригодность.
Может ли главный врач сделать так, чтобы его работники обладали такими качествами? Особенно учитывая кадровый голод? На мой взгляд, этого можно добиться только одним путем: в коллективе должен быть создан соответствующий моральный климат. Это непростая и целенаправленная работа. Ну и, конечно, медсестра должна быть очень хорошо подготовлена. Не просто палатная или процедурная медсестра – это должен быть универсальный и грамотный специалист. Хотя как раз этому можно научить.
Что касается обезболивания – экспертный комитет ВОЗ давно заявил, что доступность болеутоляющих должна рассматриваться с позиции реализации права человека на свободу от боли. Есть специальные рекомендации ВОЗ по обезболиванию при онкозаболеваниях: трехступенчатая схема, позволяющая добиться результата в 90% случаев, и она предусматривает назначение опиоидов. Но у нас сейчас создана такая ситуация, что вовремя получить наркотический обезболивающий препарат бывает просто невозможно. Это не медицинская, а организационная проблема!
Под флагом борьбы с наркоманией установлены такие правила, что врачу проще вообще не назначать наркотики. По данным О. Усенко с соавторами, в России инкурабельный больной получает опиоидов в 258 раз меньше, чем в Германии, и в 405 раз меньше, чем в США.
Приведу для примера недавний случай, когда врач выписала рецепт умирающему онкобольному, а правоохранители квалифицировали это как коллективный сговор между врачом, больным и его матерью. Был суд, на котором прокурор требовал посадить врача на восемь лет! Скажите, какой врач рискнет выписать обезболивающий препарат, если его могут привлечь к ответственности как наркодилера?
Кстати, аптекам торговать наркотическими препаратами невыгодно: они очень дешевы, а для выполнения требований к их хранению нужны большие затраты (железобетонные стены, сейфовые двери, решетки на окнах, сигнализация, охрана и т. д.).
В то время когда я работал главным врачом, достаточно было иметь сейф для препаратов группы А и Б и вести правильный учет выданных препаратов в соответствии с предписанием в истории болезни. Потом ввели учет пустых ампул. Примерно так же сейчас работают во всем мире. Однако вместо того, чтобы пресекать наркотрафик и выявлять наркоторговцев, Госнаркоконтроль сконцентрировал свои усилия на медиках. Каждый год в мире синтезируется около 50 новых наркотиков, имеющих гораздо более сильный негативный эффект, чем героин. Это прямая угроза и для нашей страны, где насчитывается 8,5 млн потребителей наркотиков.
- Программой госгарантий установлено, что паллиативная помощь должна финансироваться за счет бюджетов субъектов РФ. Не приведет ли это к тому, что во многих регионах такая помощь вообще не будет оказываться из-за недостатка финансовых средств?
- Скорее всего, так и получится. По словам Министра регионального развития РФ, в 2012 г. было всего 11 регионов-доноров, все остальные получают дотации из федерального бюджета. На 1 января 2013 г. государственный долг субъектов РФ превысил 1,3 трлн руб. То есть в субъектах РФ денег не хватает. А помощь заявлена в федеральной программе госгарантий, которая вроде бы гарантирует равные права гражданам всей страны.
Ситуация очень непростая. Равные права на паллиативную помощь подразумевают равное финансовое обеспечение единицы такой помощи. В ОМС этого добиваются путем централизации средств в Федеральном фонде. Но страховая модель совсем не подходит для оплаты паллиативной помощи (если, конечно, рассматривать ОМС как страховую модель).
Финансировать по смете тоже не получится: те же поликлиники – не казенные учреждения. Остается целевое финансирование из единого источника. Но такого решения сегодня нет. Наоборот, считается, что должны финансировать регионы.
В своем выступлении на расширенной коллегии Минздрава России в мае 2013 г. В.И. Скворцова сообщила, что с 1990 г. общее количество больничных коек снизилось на 60% – с 137,4 до 84,1 на 10 тыс. населения. Министр призвала интенсифицировать работу коек и частично перепрофилировать их в койки для реабилитации и ухода. Не приведет ли такая «конкуренция за койки» к снижению доступности стационарной помощи для других больных?
- Эти цифры только подтверждают, что муниципальное здравоохранение полностью разрушено. Куда делись больные, которые должны были лечиться на этих койках? Или мы всерьез считаем, что с 1990 г. настолько возросла интенсивность использования коек, что прежнее количество больных лечится в оставшихся больницах?
- Раньше исходили из принципа приближения лечебно-профилактических учреждений к месту жительства. Теперь говорится о том, что помощь, которая там оказывается, низкого качества, поэтому больного надо вести в более крупное учреждение. Возможно, что качество работы крупного учреждения выше, но вовсе не факт, что показатели здоровья населения улучшатся, – до больницы еще нужно добраться при наших дорогах и транспортных сообщениях. А это снижение доступности. Например, в г. Игарке, на Крайнем Севере, закрыли роддом, и теперь беременным нужно лететь рожать за тысячи км. И таких примеров множество.
К сожалению, сегодня нет понимания того, что медицинская помощь «общего типа» должна быть максимально приближена к населению – например, в лице хорошо подготовленного врача общей практики. Кроме того, всем должны быть доступны простейшие диагностические тесты, зубоврачебная помощь и лекарства широкого потребления.
Специализированная медицинская помощь может быть отдалена, но при этом должно учитываться, как пациент будет до нее добираться. Должны также использоваться выездные бригады и телемедицинские консультации. Но поскольку заболеваемость у нас регистрируется по обращаемости, а медицинская помощь становится все менее доступной, россияне, особенно живущие на селе, скоро станут самыми здоровыми людьми в мире.
Теперь – что значит перепрофилировать. Буквально год назад министр говорила, что стационары должны заниматься максимально интенсивным лечением, а амбулаторное звено – подготовкой к госпитализации и долечиванием. Мы это уже сделали? У нас уже настолько быстро лечат, что часть коек можно перепрофилировать для паллиативной помощи? К тому же паллиативная помощь – это совершенно отдельные технологии работы. Нельзя просто выделить паллиативную койку в терапевтическом или хирургическом отделении.
- Традиционно больницы оцениваются, в том числе, по уровню госпитальной летальности. Будет ли больница организовывать отделение паллиативной помощи или сестринского ухода, если это приведет к ухудшению отчетности?
- Конечно, при тех критериях, которые существуют для оценки больниц, их руководству совсем невыгодно открывать отделения сестринского ухода при больнице. Это должны быть самостоятельные организации – хосписы и дома сестринского ухода. Для них должны быть совсем другие критерии.
Существуют ли технологии, позволяющие снизить расходы на паллиативную помощь без ущерба для ее качества? Самый надежный путь снижения расходов – делать все, чтобы терминальные состояния возникали как можно реже и позже. А у нас больше половины злокачественных новообразований выявляется только на поздних стадиях.
И еще – многих онкобольных изначально считают «неперспективными», и вместо адекватного и интенсивного лечения им сразу назначают симптоматическую терапию. А если уже дошло до оказания паллиативной помощи, можно только постараться облегчить страдание в течение всей оставшейся жизни.
http://ria-ami.ru/news/109975
