Заманить молодых врачей в детскую онкологию - сложная задача
26 Март 2014
·
·
4 538 Просмотров
Почти 40 лет назад пришел в детскую онкологию ныне главный детский онколог Минздрава России академик РАН Владимир ПОЛЯКОВ. Тогда выздоравливали только 20% детей с онкологическими заболеваниями, сейчас этот показатель достигает 80%. Так же, как и в европейских странах. Казалось бы, коренным образом поменялось все. Далеко вперед ушла медицина, появились новые высокоэффективные препараты, снизилась детская смертность, однако проблем в детской онкологии хватает до сих пор. Именно они вынуждают сегодня часть российских граждан вывозить детей за границу, чтобы получить там не только хорошее лечение, как они убеждены, но и достойный уход. Оправдано ли это? И не обидны ли российскому врачу такие предпочтения?Об этом и о многом другом мы беседуем сегодня с академиком Владимиром Поляковым. Во время нашей встречи ему приходилось несколько раз отвлекаться на телефонные звонки. Извиняясь передо мной, каждый раз он говорил в трубку примерно одну и ту же фразу: «Да-да, конечно, приводите своего ребенка, не волнуйтесь, посмотрим».
– Никому не отказываете, Владимир Георгиевич?
– Ну а как можно? Я же врач, к тому же детский, плюс еще и онколог.
– Расскажите, пожалуйста, у многих ли детей в России выявляются злокачественные новообразования?
– Если отталкиваться от статистики, то не сказал бы, что у многих. Сам по себе рак у детей – это относительно редкое заболевание. От взрослых число составляет всего 2%, в год заболевают чуть больше 3 тыс. детей в возрасте до 18 лет. Казалось бы, не такая глобальная проблема, и решить ее можно на государственном уровне, скажем, выделить для нас отдельное финансирование. Оно ведь очень слабое, а из-за этого все проблемы. В России на всю медицину из ВВП идет только 3% с небольшим, а сколько остается на онкологию? В США выделяется от 15% до 18%, да и ВВП там совсем другой.
Организация онкологической помощи вся целиком зависит от финансовой составляющей. Находятся, конечно, другие источники – фонды, спонсоры. Худо-бедно удается свести концы с концами. По сравнению с прошлым годом финансирование уменьшилось во всех разделах медицины, в том числе и в онкологии, а область эта затратная – очень дорогие препараты, исследования. К сожалению, мы находимся в общем потоке лекарственного снабжения и инструментального обеспечения, к которому относится и взрослая онкология.
Если все злокачественные опухоли у детей принять за 100%, то примерно около половины случаев – это гемобластозы, среди которых наиболее часто диагностируется острый лимфобластный лейкоз, составляющий 30% всех злокачественных опухолей (слава Богу, мы умеем хорошо его лечить). Реже встречаются лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз) и неходжкинские лимфомы. Эти заболевания могут протекать с поражением костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, других органов. У второй части наших больных – солидные опухоли, имеющие органную принадлежность. Чаще всего среди них встречаются опухоли центральной нервной системы – головного и спинного мозга – от 17% до 25%, потом уже идут опухоли мягких тканей, костей, почек, щитовидной железы и др. Но результаты у нас, конкретно в Институте детской онкологии, где я работаю, да и в целом в федеральных центрах России очень неплохие, несмотря на неудовлетворительное финансирование и трудные условия.
– А что означают «трудные условия»?
– Вот сейчас мы сделали штатное расписание, хотя, думаю, в жизнь его воплотить будет очень трудно. То есть взяли за основу европейские стандарты, нагрузки на врачей и сестер: 6 больных на одного врача и 5 – на одну сестру.
В России трудно себе это представить, правда? Если врачами мы более-менее обеспечены, то со средним медицинским персоналом беда. Не идут медсестры в детскую онкологию: тяжело и физически, и морально, к тому же работа мало оплачивается, считается непрестижной. У нас на одну сестру – 30 больных, девочки просто физически не успевают. Платим сестре 15 тыс., а требуем отдачи на 90 тыс. – работа ее стоит не меньше. Надо ли говорить, как сильно отстаем мы в этом отношении от западных стран. Конечно, за рубежом каждому ребенку уделяется масса внимания, заботы, над ним только что не прыгают – вот и выхаживают. А лечение у нас жесткое: бесконечные инфузии, капельницы, за всем надо следить, дети тяжелые... Если, к примеру, 30 лет назад было 2 препарата, использовалось 3 антибиотика, то сейчас ситуация резко изменилась. Лекарств стало значительно больше. Их необходимо круглосуточно капать, иногда даже несколько суток подряд, идет мониторинг, а значит, нужно быть все время начеку. Неудивительно, что медсестры не выдерживают.
Заманить в нашу область молодых врачей – тоже сложнейшая задача. Например, для НИИ детской онкологии поставщик врачебных кадров – педиатрический факультет Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова. При распределении мы предлагаем выпускникам вуза приходить к нам сначала в ординатуру, потом в аспирантуру, казалось бы, огромный научный потенциал, острие науки, только работай! (Онкология – это самые современные и совершенные методики, большая наука). Нет, не хотят – стараются распределиться на другие специальности: кожные болезни, косметология, пластическая хирургия. Там денег побольше и ответственности поменьше. Но, конечно, кто пришел и зацепился, тот уже остается и работает. Правда, молодые доктора изначально приходят в клинику «голыми и стерильными», иначе не скажешь, просто нулевыми. Не все, но большинство. Сейчас, к сожалению, система образования сломалась вообще, многое потеряла. Начинаем обучать с чистого листа. Через два, три, четыре года это уже совсем другие люди. Тогда-то они и становятся настоящими специалистами.
Вот такие «трудные условия» я имел в виду. И тем не менее российские хирурги – одни из лучших в мире. Не только по Москве, сколько их в федеральных центрах, в районных больницах, в последних вообще встречаются самородки. Но детская онкология – это ведь не хирургия в чистом виде, а сочетание химиотерапевтического и лучевого методов. Хирургия используется на определенном этапе, но на 70% это химиотерапевтическое лечение: у детей чаще встречаются саркомы, которые чувствительны к химиопрепаратам.
К сожалению, педиатры не всегда вовремя распознают злокачественное новообразование у ребенка. Винить их трудно: нагрузка колоссальная и просто нет времени разобраться. Мешает текучка. Тем более что некоторые симптомы маскируют начало опухолевого заболевания. Локализация часто скрыта, руками не пощупаешь. Сам ребенок долго не жалуется, потому что не чувствует никакого дискомфорта до тех пор, пока опухоль не станет большой. Но время-то упущено. А если это произошло где-нибудь в глубинке? Дети поступают в 70-75% случаев с III и IV стадией заболевания, поскольку диагнозы ставятся с запозданием, но, несмотря на это, успешно лечатся, выздоравливают, и таких, повторяю, около 80%. Вот почему педиатр всегда должен быть настороженным и помнить о том, что у ребенка бывают злокачественные новообразования.
– Но при разных видах опухолей результаты, видимо, тоже разные?
– Безусловно. Они хуже при опухолях головного мозга, нейробластоме, а вот рак щитовидной железы излечивается практически в 100% случаев при правильном хирургическом вмешательстве, опухоли почки – в 80%. У детей результаты лечения лучше, чем у взрослых. У маленьких пациентов опухоли несколько другого характера и поддаются лекарственному лечению. Это достигнуто благодаря использованию современной фармакологии. За 10-15 лет внедрен ряд онкологических препаратов, которые показали свою высокую эффективность. Все они импортные. Мало чего добьешься, если не тратить на фармацевтическую промышленность колоссальные деньги.
Сегодняшние препараты, которые мы используем в России, те же самые, что за границей, с одинаково проверенными эффективностью и побочными эффектами, и мы до тонкостей знаем, что от них ждать, как предупредить токсичность, бороться с осложнениями. Но лекарства очень дорогие. Тех денег, которые государство выделяет для лечения больного по квотам, крайне недостаточно. Квота покрывает всего лишь недельное пребывание в стационаре и лечение по какой-нибудь комбинированной схеме. Квота, образно говоря, выдается на идеальное состояние человека в процессе лечения. Картина должна выглядеть примерно так: поступил больной в стационар, что-то ему ввели, пролежал он столько-то дней, получил необходимые лекарства, его выписали. Все! Но так практически никогда не бывает. Представьте: человеку начинают вводить химиопрепараты, а у него вдруг возникают осложнения, в том числе инфекционные на фоне аплазии кроветворения и снижения иммунной защиты. Все это выливается почти в миллион рублей, а то и в полтора, которые, конечно, компенсируются, но уже из бюджета учреждения. К слову сказать, квот на 2014 г. выделено гораздо меньше по сравнению с прошлым годом, что стало для нас очередной проблемой.
– А в целом хватает ли по стране детских онкологов и онкологических центров?
– В целом не хватает. Специалистов нужно готовить. Но в нашей стране преподавать детскую онкологию за отсутствием кафедр очень сложно. Если молодой доктор живет в Иркутске или Красноярске или еще где-то и хочет окончить ординатуру по детской онкологии, он не сможет это сделать в том же Иркутске или в другом городе – только в Москве или Санкт-Петербурге. Значит, молодой человек должен приехать в столицу и проучиться здесь 2 года. Стипендия для ординаторов нищенская, за общежитие надо платить, а если приехал с семьей – тогда и за квартиру. Или ехать сюда на платной основе, если какая-то организация оплатит обучение.
Теперь что касается центров. Начну с начала, то есть со взрослой онкологии: у нас в каждом регионе есть онкодиспансеры для взрослых, в каких-то крупных городах даже онкологические институты, есть и районные диспансеры. И в принципе взрослых российских граждан это обеспечивает прилично. Врачей, конечно, не хватает, но, тем не менее, все локализации «закрыты». Скажем, гемобластозами занимаются на местах гематологи. У детей, правда, такой проблемой также частично занимаются гематологи, переквалифицированные в детских онкологов, либо специально обученные педиатры, которые прошли ординатуру по специализации «детская онкология».
Сейчас в каждом областном, краевом центре открыты отделения детской онкологии, но ситуация такова, что по некоторым регионам заболевают 12-15 человек в год. На мой взгляд, содержать подобное отделение нецелесообразно. Достаточно иметь кабинет с консультантом-онкологом.
Мое видение решения проблемы состоит вот в чем: центр детской онкологии должен быть в каждом федеральном округе. Этот вопрос замечательно решили в Екатеринбурге, когда губернатором был Эдуард Россель: построили такой центр на базе областной больницы, завязали тесную связь с немцами. Молодежь обучилась в российских федеральных центрах и за границей, освоила опыт российских и зарубежных коллег и прекрасно работает. С десяток бы таких подразделений на страну – и не будет рассеивания ни специалистов, ни техники, ни лекарственных препаратов. Ведь очень важно, чтобы все было сконцентрировано в одном месте: дорогостоящее оборудование, лаборатории, больные, врачи, которых должно быть много, сестры, которых также должно быть много и с высокой квалификацией. Для 12-15 больных это никогда организовано не будет, и где набраться опыта при таком небольшом количестве пациентов? Вопрос только в одном: как пробить такую идею? Хотя с другой стороны, почему бы нет? Ведь настроили же в свое время перинатальных центров, так как государство потребовало снизить детскую смертность. И она действительно снизилась.
– Владимир Георгиевич, давайте разберемся вот в чем. Уже ясно, что проблем, как говорят, выше крыши, и в ближайшее время они не решатся. Получается, только благодаря истинно русскому «потуже затянем пояса», но все равно будем работать, отечественная детская онкология встала в один ряд с европейской. Сами вы категорически против лечения за границей, поскольку это является дискредитацией российской медицины. Но актриса Чулпан Хаматова, учредитель благотворительного фонда «Подари жизнь», приводит в пример Дашу Егорову из Тулы, которой в 6 лет поставили диагноз – рак кости. Помочь наши врачи ничем не могли, и только за границей девочке сделали операцию по эндопротезированию, и ногу удалось сохранить.
– Давайте разберемся. Во-первых, я никогда не говорил, тем более категорически, что выступаю против лечения за границей. Ведь сам был много лет в составе комиссии Министерства здравоохранения и занимался как раз тем, что направлял больных детей на лечение за рубеж. Такое заявление было бы полным абсурдом. Мое «категорическое против» было сказано относительно инкурабельных больных, когда использованы все возможные средства, схемы лекарственных препаратов, хирургические методы, и помочь действительно ничем невозможно, больной обречен. Бывает так, что родители, надеясь на чудо, творимое немецкими или израильскими кудесниками, обращаются в фонды, и те отправляют неизлечимого ребенка за границу.
Зарубежные коллеги, естественно, берутся полечить, вовсе не гарантируя излечение. Я 40 лет в профессии и знаю, что это все пустое. Больной либо там умирает, либо вскоре после возвращения. Попытка лечения инкурабельных больных обречена на неудачу. Если у нас в России нет возможности лечить ребенка, которому реально можно помочь, конечно, пусть отправляют за рубеж, и я вовсе не противник этого. Минздрав выделяет огромные деньги на то, чтобы тяжелобольного ребенка отправить за границу на лечение. И мы сами просим об этом. Но – тяжелобольного, не инкурабельного.
Даше в Институте детской онкологии с ноября 2009 г. до мая 2010-го было проведено 4 курса полихимиотерапии, у нее была зарегистрирована выраженная положительная динамика, и ребенок готовился к эндопротезированию, то есть к органосохраняющей операции. Был заказан эндопротез, но родители, видимо, решили, что именно в Германии это сделают лучше. Безусловно, это их право. А в средствах массовой информации сообщили, что российские врачи не смогли ничего сделать. Не все дети идут через Институт детской онкологии, и не все родители знают, что у нас тоже занимаются искусственными протезами. От 140 до 160 эндопротезов в год ставят в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина – с резекцией бедренной, большеберцовой, плечевой кости, с заменой тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Недавно заменили даже лопатку, по-моему, впервые в России. Вот поэтому все, что я слышу по поводу эндопротезирования, простите, смешно.
Еще приводится пример с Алешей Кондаковым, которого тоже якобы не смогли вылечить у нас, а провели эндопротезирование за рубежом. Поясню ситуацию. Ребенку поставили диагноз саркомы Юинга бедренной кости, и нашими специалистами после подтверждения диагноза была рекомендована полихимиотерапия на первом этапе по месту жительства, согласно международному протоколу, по которому мы работаем. После 4 курсов лекарственного лечения мальчика пригласили в НИИ детской онкологии, где ему был проведен курс предоперационной лучевой терапии на основной очаг и метастазы в легких с выраженным положительным эффектом. Вслед за этим в институте была сделана органосохраняющая операция – резекция бедренной кости с замещением дефекта эндопротезом коленного сустава. В послеоперационном периоде проведено крупнопольное облучение легких и дополнительные курсы полихимиотерапии. Леша выписан, и на собственных ногах отправлен домой под динамическое наблюдение без признаков опухоли и метастазов. То есть мы ребенка с IV стадией костной саркомы излечили. К сожалению, через 2 года после окончания программного противоопухолевого лечения возникли осложнения – инфицирование в области коленного сустава, и мальчик (при отсутствии опухолевого процесса) был направлен для лечения в профильное медицинское учреждение, где ему проводилось консервативное лечение инфекционного процесса, и после этого планировалось реэндопротезирование. Потом благодаря фонду нашего больного отправили за рубеж, где эта операция и была проведена. В прессе же случай также представили как безуспешное лечение ребенка со злокачественной опухолью кости, хотя именно объединенными усилиями детских онкологов региона, где проводилась изначально диагностика и предоперационная химиотерапия, и специалистов нашего института был излечен больной с IV стадией заболевания. А осложнения – инфицирование в области сустава – случаются во всех ведущих клиниках мира.
– Раз уж вы так подробно рассказываете, то прокомментируйте, пожалуйста, еще один случай – с Дашей Рожковой из Рязани, которой поставили совсем не детский диагноз – рак толстой кишки, и которой также помогли за границей.
– В это я вообще не верю. Но ребенок, к сожалению, опять прошел мимо нас. В нашем институте проводятся любые виды хирургических вмешательств, в том числе и на кишечнике. Институт детской онкологии находится в структуре РОНЦ им. Н.Н. Блохина, где есть специалисты любой профессии – сосудистые и торакоабдоминальные хирурги, колопроктологи, гинекологи, челюстно-лицевые и нейрохирурги, реконструктивные хирурги – это же огромный комбинат, и взрослая хирургия при необходимости всегда помогает детской.
Что же касается упреков фонда в наш адрес, думаю, что Чулпан Хаматова просто введена в заблуждение и не знает важных деталей таких историй, хотя она бывала у нас и прекрасно осведомлена о том, что умеют в нашем институте. Фондам же мы очень благодарны: они площадки для детей построили, устраивают благотворительные концерты, привозят детям подарки и лекарства, аппаратуру закупают и, когда необходимо, отправляют наших больных за рубеж...
http://www.oncology.ru/news/
