Задать вопрос

Вам отказали в лекарствах?!

Бесплатная консультация онкологов и онкогематологов

Перейти к содержимому

Горячая линия:

8 800 200 2 200

с 9 до 21 часа

Узнать больше...


Редактор





Граница неведомого

11 Ноябрь 2013 · - - - - - · 1 196 Просмотров


Граница неведомого Мы не знаем, что было бы, если бы российская наука, российское здравоохранение, российское образование не были бы изъедены коррупцией и девальвированы скандалами последних лет. Какими были бы ученые, врачи, учителя, если не держать их впроголодь и давать им работать? Каким было бы вокруг них общество? Да и найдется ли достаточно людей, которые хотят работать учеными, врачами, учителями? А если не найдутся такие люди, то что мы теряем? А если найдутся, то что это может изменить?

Эти люди – мои друзья. Много лет. Мы ходим друг к другу в гости. Ездим вместе по делам и в отпуск. Но я почти никогда не понимаю, о чем они говорят. Вернее, нет, иногда догадываюсь. Некоторые их диалоги могу примерно расшифровать. Например, такой:

– Может, переписать его?

– Там толстенный желудок, но что, мы желудков не видели?

– Лучше переписать.

– И глюкоза еще.

– Я помню.

Это я примерно понимаю, о чем они. Они говорят о пациенте, у которого рак желудка. И вот открылись какие-то новые обстоятельства, новые анализы пришли. И теперь они думают, что нужно провести не то обследование, которое собирались прежде, а какое-то другое. Но у пациента еще и сахарный диабет. И это что-то там меняет в их планах…

Вот максимум понимания, которого я способен достичь, слушая их тарабарские диалоги. И они ведь все время так разговаривают. На работе, дома, на праздновании дня рождения моей дочки, в кресле горнолыжного подъемника, ведущего из Менюира в Валь-Торанс, – всегда. В их речи я различаю только отдельные знакомые слова, которых поднабрался за десять лет дружбы. Я знаю, что РТПХ – это «реакция трансплантат против хозяина», то есть когда донорский костный мозг насмерть борется с организмом пациента, которому его пересадили. Я знаю, что «клетки» в их устах – это «раковые клетки» или «донорский костный мозг», в зависимости от контекста. Знаю, что «бродячий цирк» – это они сами, когда участвуют в программе повышения квалификации провинциальных врачей. Знаю, что «полногеномное секвенирование» – это «полногеномное секвенирование», даже если я представить себе не могу, как это.

Иногда они разговаривают – со мной. Вот я прихожу к Леше ужинать, зная, что он полдня готовил знаменитый свой борщ на королевском куске мяса с мозговой костью, которая, разумеется, достается мне как почетному гостю. И я, выедая костный мозг, спрашиваю:

– Леша, это тот костный мозг, который ты пересаживаешь?

– Тот самый.

– Неужели, – я обсасываю кость, – в тазовых костях его больше, чем в бедренных? Тут же его пять ложек. Почему выкачивают из тазовых?

– Нет, в бедренных, конечно, больше. Но бедренные кости, видишь, – Леша отнимает у меня кость, – они очень толстые, в них трудно залезть иглой, чтобы выкачать клетки.

Дальше начинается небольшая лекция. Я очень люблю Лешины лекции. Он крутит в руках кусок выеденной мною говяжьей кости, и бессмысленная эта вещь наполняется смыслом. Дырочки на спиле кости, которые я считал шероховатостями или в лучшем случае порами, оказываются костными сосудами. «Вот видишь, дырочка побольше – это крупный сосуд, а маленькие дырочки – капилляры». Все движется. Все становится живым. К сорока годам впервые представляешь себе свои кости проницаемыми, кровеносными – действительно, как-то же они срастаются при переломах.

Подобные лекции от своих друзей я получал множество раз. От Леши еще про апластическую анемию, про австрийского коня Вулкана, из крови которого впервые было добыто лекарство, врачующее эту смертельную болезнь. От Миши – про гаплоидентичную трансплантацию, про то, почему теперь можно пересаживать больным костный мозг, подходящий лишь наполовину. От Наташи – про анемию Фанкони (это вообще жуть несусветная, с существованием которой все же легче смириться, когда Наташа объясняет). От Гали – про высокодозную химиотерапию, про бласты, про РТПХ. На все эти темы друзья мои способны говорить часами, если только не заняты с пациентами. На все прочие темы – про политику, про автомобили, про выставки, про балет, про отпуск – они не могут говорить дольше тридцати секунд. Им бессмысленно дарить новые (даже собственноручно написанные) книжки: прочитывают за пару часов, а потом пожимают плечами – ну да, интересно – и снова принимаются говорить про свои клетки, рандомизированные исследования и таргетную терапию. С ними, одним словом, нельзя поговорить ни про что, кроме их работы. И меня это устраивает.

Галя – это Галина Анатольевна Новичкова, главный врач Федерального научно-клинического центра детской гематологии и онкологии. Леша – Алексей Александрович Масчан – зам по науке, профессор (по кличке «странствующий профессор»). Миша – Михаил Александрович Масчан – глава отделения трансплантации костного мозга. Наташа – Наталья Валерьевна Мякова – заведующая отделением онкогематологии.

Вы видели эту клинику в конце Ленинского проспекта? Сине-бело-желто-красный сложной формы дом, словно бы выстроенный из конструктора «Лего» посреди серых и квадратных кварталов московской окраины. Сад внутри, детская площадка. Мои друзья говорят, что это клиника мечты, не потому, что склонны к патетическим определениям, а потому, что сначала даже мечтать не смели о такой клинике, а потом и правда мечтали.

Лет двадцать назад студентами-аспирантами профессор Румянцев разослал их всех по стажировкам в Европу и Америку. И они вернулись с открытием, что из детей, больных раком крови, не шесть процентов должны выживать, как было тогда в России, а не меньше семидесяти. Они вернулись еще и с перемененным в голове образом врача. Врач, оказалось, не то что ленивым циником не должен быть, но даже многоопытным айболитом, заботливо склоняющимся к пациенту, тоже быть не должен. Врач должен быть ученым: ездить на конференции, читать медицинские журналы, писать в медицинские журналы, общаться с коллегами, участвовать если не в фундаментальных, то уж по крайней мере в клинических исследованиях. Должен быть частью мирового врачебного сообщества. Тогда будут выздоравливать пациенты, потому что у самого многоопытного айболита не может быть столько опыта, сколько у всех врачей на Земле.

С этакими представлениями о медицине трудно было работать в Москве девяностых годов. Они лечили детский рак крови в Российской детской клинической больнице и решали множество проблем, решению которых не были обучены во время заграничных стажировок. Например, как позвонить зарубежному коллеге за консультацией, если в телефоне отключена междугородная связь? Или как бороться с плесенью? Огромное множество детей погибало не от рака собственно, а от аспергиллеза, заболевания, вызываемого обычным плесневым грибком, которым цветут стены во всех старых российских больницах. И ведь не изведешь плесень без специальной вентиляции. И ведь не построишь вентиляцию без того, чтобы снести здание дотла.

А как делать трансплантацию костного мозга девочке Лизе Ильиной, если регистра доноров в России нет, а поиск донора в европейском регистре стоит тридцать тысяч евро? Лет десять назад я написал статью об этом, читатели повезли в клинику деньги, а Леша чах над этими деньгами всю ночь, как Кощей, опасаясь оставить такую немыслимую по тем временам для врача сумму в незапирающейся ординаторской в ящике стола. Не спал всю ночь, пока не открылись банки.

Как лечить детей по немецким протоколам, если государство не производит своих лекарств и не закупает немецких? Слава богу, в то время Запад еще не считался врагом России – первые лекарства просто дарило правительство Германии. Потом уж Россия стала закупать, хоть и до сих пор не все.

Как добыть донорскую кровь, если ее никто не сдает? И вот на основе церковной общины, от которой приходил в больницу батюшка причащать детей (а то и отпевать), создалась собственная маленькая, но верная донорская служба.

Да ведь и облучать эту кровь надо. Нельзя переливать необлученной. И вот Галя по случаю попросила актрису Чулпан Хаматову устроить настоящий благотворительный концерт, чтобы купить импортного производства кровяную облучалку. С этого, собственно, и начался фонд «Подари жизнь», собирающий теперь четыре миллиона долларов в месяц.

На том концерте зачитали письмо мальчика Димы Рогачева к президенту Путину: дескать, раз уж очутился в Москве по такому печальному поводу, как рак крови, мечтаю попить с главой государства чаю и поесть блинов. Президент приехал (с телекамерами и со своими блинами), поболтал с мальчишкой, выслушал врачей и пообещал вдруг новую современную клинику.

Друзья мои в тот визит по-разному отнеслись к президенту. Галя даже немножко влюбилась. Взахлеб рассказывала, «как он все слушал, как он все понял!» Леша отнесся несколько скептически, потому что всегда скептически относится к представителям власти. Миша, когда президент пообещал строить современную клинику, так растерялся от радости и благодарности, что не нашел ничего лучше, как подарить Путину свою любимую книжку «Мастер и Маргарита». Только Наташа, кажется, никак не отреагировала на высочайший визит, потому что Наташа вообще воздерживается от любых поступков, кроме врачебных.

Автобусную остановку на месте будущей клиники переименовали в «Детский онкогематологический центр», а затем потянулась тягомотина согласований, такая долгая, что мальчик Дима Рогачев не дожил до начала строительства, а Галя и Леша успели объездить множество западных больниц, чтобы самим разобраться не только в лечении лейкозов, но и в строительстве онкологических клиник.

Какой величины должны быть палаты, из каких материалов пол, какие окна, какие двери, откуда вентиляция – тысячи вопросов, оказывается, кроме медицинских. И в американском госпитале Сент-Джуд инженер-электрик, когда Леша спросил его, какой мощности должны быть больничные трансформаторы, на полном серьезе ответил: «Это зависит от вашей системы ценностей». В том смысле, что можно больше всего ценить деньги и тогда всерьез экономить на электричестве, а можно превыше всего ценить врачей, и тогда экономить на развлечении пациентов, а можно ценить пациентов, устраивать им цветомузыку, а экономить на врачах.

Тогда Галя с Лешей решили, что главной ценностью у них в клинике будет больной ребенок – от этого и плясать.

Утром, примерно в половине девятого, Галя входит в клинику быстрым шагом, спешит. Потому что опаздывает на общую конференцию. Вообще-то на утреннюю конференцию положено ходить дежурным врачам и заведующим отделениями, но принято иначе. Принято начальству знать всех пациентов, а врачам принято знать хотя бы немного пациентов из других отделений. И Галя спешит. В гардеробе через плечо слышит, как охранник окликает одного из посетителей: «Молодой человек!» И съеживается, ждет хамского окрика «Бахилы надень!» Но вместо этого окрика – шаги. Оборачивается и видит, как охранник посетителя догоняет, бахилы ему протягивает и говорит проникновенно: «Бахилы наденьте, пожалуйста, а то нашим деткам вредно, если грязь с улицы». «Нашим деткам», – охранник говорит, громила. И улыбается виновато. Знает, что этот посетитель сам может быть отцом больного ребенка. И Галя видит, что добилась – даже до охранников довела главную свою ценность. Хотя сама охранников не нанимала, нанимала только врачей и медсестер, разговаривая с каждой, расспрашивая, понимает ли, куда пришла. Что пациентов на медсестру немного, но работы – не присесть. В катетере у каждого ребенка два канала, потому что некоторые лекарства нельзя смешивать. В каждом канале по восемь краников. К каждому кранику ведут трубки от капельниц или инфузоматов. Из каждого инфузомата разные лекарства поступают с разной скоростью и в разных дозах. Это все нельзя перепутать. Зарплата? Небольшая зарплата для такой квалифицированной медсестры, какой вы должны стать. Тысяч тридцать в месяц. В стоматологии и косметологии значительно больше. И, к сожалению, вы, скорее всего, уйдете в косметологию, когда научитесь. Но все равно надо постоянно учиться. Каждую неделю будет приходить супервайзер и следить за каждым движением. И надо не бурчать «не мешайте мне работать», а слушать советы. А еще будут приезжать шведские медсестры из Международной ассоциации медсестер, устраивать семинары, так надо ходить. А денег с пациентов взять ни в коем случае нельзя. Так говорила Галя, и если находила в глазах медсестры удивление по поводу запрета на взятки, то не нанимала такую. И как уж врачи и медсестры сумели донести идеологию свою даже до охранников – бог весть. Им ведь и поболтать некогда. Чаи распивать времени нет. Покурить вместе нельзя – на всей территории клиники курение категорически запрещено.

А Наташа этим же ранним утром идет к своему отделению и видит сходку уборщиков. Производственное совещание в коридоре. По именам из них Наташа знает только женщину из Таджикистана – Махпузу. У Махпузы два высших образования, но говорят, что среди уборщиков в этой клинике вообще высшее образование не редкость. А семинары по медицинской уборке проходят у них раз в неделю. Без образования трудно как следует по-медицински помыть пол и вытереть пыль. Наташа с Махпузой здоровается. Это не обязательно, но создает у уборщицы ощущение, что она тут сотрудник, а не прислуга. И это важно.

Миша везет меня в клинику – я напросился с ним подежурить. Вот он рулит, говорит, что зарплата у него как у главы отделения трансплантации стала меньше, чем была на временной работе, пока клиника строилась, но как же хорошо опять работать врачом, а не консультантом в благотворительном фонде и не менеджером в фармкомпании.

За одно дежурство с Мишей мои представления о том, как это работать врачом, изменяются радикально. Я все жду, когда же он закончит дела и мы пойдем в ординаторскую пить чай. А он не заканчивает дела – три часа, четыре часа, пять часов. На ногах. Я еле стою уже. Никакого чая в ординаторской. Вместо чая зайти в шлюз, вымыть руки, продезинфицировать руки. Войти в бокс, меня оставив в шлюзе смотреть через окошко, надеть халат, надеть перчатки. Поздороваться с девочкой, сказать что-нибудь забавное. Сказать маме что-нибудь обнадеживающее. Пощупать живот, лимфатические узлы, осмотреть кожу. Отдельно осмотреть кожу на ладошках и на стопах, потому что сыпь на теле – это, скорее всего, реакция на химию, а сыпь на ладошках – это, скорее всего, РТПХ – реакция трансплантат против хозяина. Осмотреть склеры. Послушать легкие, послушать сердце. При помощи специального фонарика осмотреть рот, потому что во рту, как правило, стоматитные язвы. Осмотреть катетер в подключичной вене. Специальным каким-то раствором размочить пластырь, аккуратно отклеить, промыть катетер. Открыть стерильные ножницы, опшикать дезинфицирующим раствором, отрезать пластырь. Заклеить катетер, отрезать еще пластырь, приклеить ведущие к катетеру трубки. Осмотреть ранку на шее, где лопнула кожа. Открыть стерильный пинцет, приподнять лишнюю кожу, срезать ножницами, обработать рану. Сложить использованный инструмент в специальный ящик. Улыбнуться одними глазами (губ сквозь маску не видно). Продезинфицировать руки, снять халат, выйти из бокса в шлюз, посмотреть стул и мочу. Помыть руки… Осмотр длится не менее получаса…

И так десять раз. В отделении трансплантации костного мозга, которым заведует Миша, десять коек. И еще человек тридцать амбулаторных больных. Их тоже надо осматривать дотошно и внимательно.

…Подойти к сестринскому посту, взять анализы девочки, обнаружить, что повышено в крови содержание натрия. Пойти в кабинет, влезть в интернет, по профессиональным базам данных попытаться найти, какое именно лекарство или сочетание лекарств может дать избыток натрия. Разобраться в формулах. Посоветоваться про натрий с коллегами. Позвонить в Париж доктору, читавшему недавно доклад, имеющий отношение к натрию. Искать, читать, спрашивать.

Клиника в Соединенных Штатах Америки тратит на покупку специальных книжек, на интернет-доступ к профессиональным журналам, на профессиональный поисковик «Медлайн» около миллиона долларов в год. Клиника моих друзей тратит около миллиона рублей. И те благотворительные. Уже есть благотворители, понимающие, что покупать надо не только книжки детишкам, но и книжки врачам. Но миллион рублей – это мало.


Поэтому сразу после утренней конференции Галя с Лешей идут смотреть пациентов. Не то что не доверяют лечащему врачу, но мнений должно быть много, и знания врачей, осматривающих пациента, должны быть из разных сфер. Не одна Галя будет смотреть ребенка, а вместе с лечащим врачом, заведующим отделением, хирургом и доктором из лаборатории. И этот доктор, возможно, заметит, что раковые клетки пациента не совсем обычно выглядят под микроскопом, что на поверхности клеток есть какие-то молекулы, которые, видимо, свидетельствуют… Читать, советоваться, спрашивать…

Раз в неделю междисциплинарное совещание. Именно для того чтобы врачи разных специальностей думали вместе. Чтобы отоларинголог какие-нибудь полипы в носу не только удалил ребенку, больному раком крови, но и высказал бы по поводу полипов недоумение – откуда, дескать? И на стыке дисциплин нашелся бы ответ, установился бы диагноз.

Еще Галя настаивает, чтобы онкологических больных кроме онкологов вели в качестве стажировки врачи других специальностей. Хирурги отлынивают, конечно. По старой памяти ощущают себя медицинской элитой. Однако это обязательно. По месяцу каждый – вести чужих пациентов, как будто ты онколог. Чтобы лучше разбираться в этих пациентах, если придется их оперировать ургентно.

А еще не реже раза в неделю приезжают какие-нибудь западные врачи читать лекции. И этого очень мало. Потому что в госпитале Сент-Джуд чуть ли не каждый день заезжие медицинские светила. А раз в неделю – нобелевские лауреаты.

Наташа тоже участвует в этих общих осмотрах, конференциях, семинарах и обходах, каковым словом они называют не хождение большой группы врачей из палаты в палату – а сидят много врачей над историями болезней и вместе думают. А еще коллеги из других отделений часто звонят Наташе посоветоваться, зовут посмотреть ребенка. А еще сама она, получив заключение из лаборатории, перезванивает туда доктору переспросить, почему тот думает так, а не эдак. И идет к нему в лабораторию вместе смотреть в микроскоп.

И новая книжка про полногеномное секвенирование лежит в кабинете на столе, надо выкроить время почитать, очень интересно после доклада, который слышала на конференции в Перудже. Но это потом.

Сейчас надо поговорить с новыми пациентами. Наташа уже обучила своих врачей разговаривать с вновь поступившими, перепуганными, утешать, успокаивать, проводить ликбез, обучать правилам клинической гигиены. Но все же надо и самой подойти: «С вами поговорили? Все объяснили? Спросите что-нибудь». Мамы обычно уточняют про горшки и салфетки, мамы конкретны и прагматичны. Папы философичны. Спрашивают, отчего бывает рак. Или является ли рак крови у ребенка следствием неправильного образа жизни родителей, может, даже греха. За слово «грех» Леша бы, конечно, с удовольствием треснул папу ребенка по голове шваброй, но сдерживается. А Наташа, кажется, даже и не сдерживается, просто объясняет, что рак к греху не имеет никакого отношения, что возникает не по религиозным причинам и излечивается не чудом, а если чудеса и проявляются, то не в мгновенном необъяснимом исцелении, а в том, что всемогущий Господь в превеликой милости своей дал нам мозги, чтобы придумать полногеномное секвенирование.

Но прежде нужно провести семинар с медсестрами. Раз в месяц Наташа рассказывает медсестрам что-нибудь про гематологию и онкологию. Чтобы, во-первых, не просто подключали инфузоматы к катетерам, а соображали, что делают. А во-вторых, опять же чтобы не чувствовали себя слугою врача, но сотрудником, которому разъясняют, которому доверяют, с которым советуются.

А сестра-хозяйка настаивает еще на том, чтобы Наташа провела семинар с родителями пациентов. Про то, что нельзя гноить кур в холодильниках. Потому что только первые пару недель родители стараются соблюдать все правила, а дальше расслабляются и надо их непременно одергивать авторитетом заведующей. Потому что клиника – это сложная система и, как всякая сложная система, склонна к энтропии, распаду, который никак нельзя допустить.

Валерий Панюшкин

Окончание статьи читайте здесь: http://www.snob.ru/m...ine/entry/67485

Эскизы прикрепленных изображений

  • Прикрепленное изображение
  • Прикрепленное изображение
  • Прикрепленное изображение
  • Прикрепленное изображение
  • Прикрепленное изображение




Комментировать

Trackbacks для записи [ Trackback URL ]

изготовление металлоконструкций на заказ от изготовление металлоизделий любой сложности качественно в заводский условиях Монтажник

Дата: 02 Июл 2016 12:30