Задать вопрос

Вам отказали в лекарствах?!

Бесплатная консультация онкологов и онкогематологов

Перейти к содержимому

Горячая линия:

8 800 200 2 200

с 9 до 21 часа

Узнать больше...


Редактор





Об участии в клинических исследованиях

25 Сентябрь 2013 · - - - - - · 4 413 Просмотров


Об участии в клинических исследованиях Вопросы, касающиеся участия в клинических исследованиях, задаются регулярно. Суть проблемы заключается в том, что стать участником такого исследования пациенту не всегда просто. Периодически задаются даже вопросы типа «почему меня не направили на клиническое исследование?» или «какого черта в нашем городе не проводят клинические исследования?»

Чтобы ответить на такие вопросы, нужно немного раскрыть суть того, что из себя представляет клиническое исследование (далее – КИ), зачем это все нужно, какова кухня, и как, собственно, в КИ попадать. Разумеется, что освещая тут эти вопросы, я рассматриваю только клинические исследования в онкологии. В каждой специальности есть своя специфика проведения исследований и обсуждать сейчас особенности, например, как испытания новых вакцин на здоровых добровольцах, я не буду.

Что такое КИ

Клиническое исследование – это испытание нового лекарственного препарата или нового метода лечения на добровольцах. Поскольку речь у нас идет об онкологии, то на добровольцах, больных онкологическим заболеванием.

Зачем. Дело в том, что многие онкологические заболевания в поздних стадиях развития плохо поддаются лечению Или вообще ему не поддаются. Например, 5-летняя выживаемость пациентов с метастатической меланомой при использовании всех современных методов лечения и лекарственных препаратов составляет 5 %. То есть, 95% пациентов умирает в течение пяти лет, несмотря на все проводимое лечение. А большая часть из них умирает в течение 6-8 месяцев после развития метастатического процесса. Существующий арсенал стандартных методов лечения – это пять-семь лекарственных препаратов и несколько возможных их комбинаций, в целом малоэффективных.

Разумеется, что такое положение вещей обуславливает постоянные поиски новых лекарственных препаратов и новых методов лечения.

Кто занимается этими поисками? В наше время – не врачи. Большая часть исследований в поисках новых лекарственных препаратов проводится фармкомпаниями. Иногда – лабораториями, принадлежащими каким-то организациям, например, НИИ в России, но за последние десятилетия ничего действительно стоящего отдельные лаборатории научно-исследовательских институтов, насколько я могу сходу вспомнить, не изобрели. Связано это с финансированием – крупные фармкомпания единовременно финансируют большое количество лабораторий, исследований и получают на выходе этого финансирования большое количество молекул, которые могут быть активны в отношении опухолей.

После того, как молекулу получили в лаборатории, она проходит преклинические исследования – в пробирках, на животных. В ходе этих исследований предварительно изучаются ее противоопухолевые свойства и токсичность. После того как завершились эти преклинические исследования, и в том случае, если показано, что противоопухолевые свойства имеются, а токсичность на животных контролируема, начинаются исследования на людях. Сразу оговорюсь, что этическая и юридическая сторона таких исследований очень хорошо проработана, но в объеме одного сообщения я не смогу эту часть раскрыть – слишком объемный вопрос.

Поначалу в исследования I-й фазы включается очень небольшое количество пациентов, поскольку токсичность у людей еще не изучена. Десяток, несколько десятков человек... и у этой группы изучается переносимость препарата. Иногда оказывается, что препарат, который легко переносили мышки, кошки и обезьянки, у человека вызывает такие побочные эффекты, что его применять нельзя, несмотря на все прочие прекрасные свойства. И приходится такой препарат сдавать на свалку истории.

Дальше, если показано, что препарат хорошо переносится человеком, начинают изучать различные дозовые режимы, его фармакокинетику (как препарат распределяется в организме, как быстро выводится, сколько времени длится его максимальная концентрация, и т.д.). Это вторая фаза исследований. В этой фазе подбирается оптимальная доза препарата и предварительно оцениваются его клинические эффекты. В этой фазе препарат исследуется на уже большей группе людей. Но окончательные выводы об эффективности препарата после окончания исследования II фазы сделать еще нельзя – выборка недостаточна.

После того, как особенности взаимодействия препарата и организма более-менее изучены, приступают к изучению эффективности препарата.

Для этого проводятся крупные клинические исследования. Согласно современным критериям, доказательным считается хорошо спланированное исследование, которое проводится во многих центрах одновременно, и в котором больные разделены на группы сравнения – в одной группе исследуется новый препарат, а в другой группе больные получают стандартное лечение или плацебо (в онкологии последнее редко). При этом больные распределяются случайно, без учета мнения исследователя – это называется рандомизацией. Суть рандомизации заключается в том, чтобы исследователь умышленно или нет не набирал в исследуемую группу, например, более легких пациентов, оставляя в группу контроля более тяжелых. Иногда, чтобы исключить психологический эффект приема нового препарата, пациент не знает, какой препарат – исследуемый или контрольный он принимает (слепой метод), а иногда об этом не знает не только пациент, но и врач (двойной слепой). Всё это сделано, чтобы уменьшить влияние врача и пациента на ход исследования.

В ходе этих крупных исследований III – IV фаз оценивается эффективность препарата при лечении какого-то заболевания. Дополнительно оцениваются побочные эффекты на большой группе больных. По окончании этих исследований, если препарат показал, что он эффективен в лечении болезни, он проходит регистрацию в неком государственном органе, в ведении которого лежит контроль за существующими лекарственными препаратами. В США это FDA (Food and Drug Administration), в Евросоюзе – EMA (European Medicines Agency), в России регистрацией препаратов занимается Минздрав.

После регистрации производитель может начинать продавать препарат.

Собственно, для производителя эта цель и является основной – окупить расходы на все лаборатории, которые изучали много молекул, лишь одна из которых вышла на рынок; на все преклинические исследования (и персонал, и кошки-мышки-обезьянки стоят денег, и немалых); ну и на клинические исследования – это самая расходная статья в изучении препарата. Окупить предшествующие исследования и заработать.

Что кому дает клиническое исследование

Что дает производителю препарата – я уже написал. Окупаемость, прибыль, развитие.

Что дает науке и медицине в целом? Появление новых лекарственных препаратов, развитие экспериментальной и клинической науки, победы над болезнями.

Что дает непосредственно врачу-исследователю, участвующему в процессе? Во-первых деньги – эта контрактная оплачиваемая работа. Во-вторых, возможность поработать с современным препаратом и узнать много нового. Работа по исследованиям – это интересная работа, в ходе нее растешь как специалист.

Что дает пациенту? В идеале пациенту дает возможность вылечиться от неизлечимого заболевания. Да, такое бывает, и я таких пациентов знаю и наблюдаю. В других случаях, если препарат эффективен, дает возможность длительное время контролировать заболевание, не давать ему развиваться, и дать, таким образом, дополнительные месяцы, годы, а иногда десятилетия жизни. А иногда, когда препарат оказывается неэффективным, участие в исследовании ничего не дает пациенту. И пациент, когда ему предлагается участие в КИ, информируется о том, что польза от исследования может быть, а может не быть. В последнем случае есть польза только науке, в которой отрицательный результат тоже важен...

В любом случае, пациент, участвующий в исследовании, получает лечение и контроль за лечением по общемировым стандартам. В ходе исследования нет проблем сделать пациенту необходимые обследования в нужное время, назначить что-то дополнительно. При этом, все процедуры, обследования и лекарственные препараты по исследованию пациент получает бесплатно.

Это обуславливает то, что многие пациенты хотят принимать участие в КИ, поскольку КИ все-таки предоставляет шанс и обеспечивает высокое качество лечебного процесса.


Как туда попасть

И вот тут мы возвращаемся к вопросу, как туда попасть. И для этого опять придется вернутся к тому, кто исследования организует.

Организуют спонсоры чаще всего спонсор - фармкомпании. Не имея возможности проводить клинические исследования самостоятельно, они заключают контракты с врачами-исследователями, которые проводят уже исследования на базе клиник. Но на деньги фармкомпаний. Какие врачи и клиники интересны фармкомпаниям для таких контрактов? Те, что, во-первых, смогут набрать достаточное (заказанное фармкомпанией) количество испытуемых, во-вторых, качественно провести исследование (в соответствии с планом фармкомпании и правилами GCP) и обеспечить достоверность результатов.

Соответственно, в первую очередь спонсор исследования заинтересован в контрактах с крупными клиниками, имеющими большой поток пациентов с заболеванием, лечение которого исследуется. Бессмысленно заключать, например, контракт на исследование препарата в лечении рака почки с больницей какого-нибудь небольшого российского городка: там за год может быть таких пациентов один-два, а может и не быть вообще. А вот профильное отделение онкоурологии или химиотерапии в каком-то крупном онкологическом центре – самое то. То есть, чтобы найти исследование, нужно ехать в доступный крупный центр – там шансов больше.

Мало смысла искать исследование препарата, который уже исследован, прошел регистрацию и продается. Конечно, такое желание понятно: препарат уже заведомо эффективный, а цена высокая (тот же Сутент, эффективный при раке почки, стоит порядка 200 тысяч рублей в месяц), получить его бесплатно в рамках КИ – очень заманчиво.

Но тот же Сутент уже прошел все фазы исследований. Сейчас фармкомпания заинтересована его не исследовать, а продавать, окупать свои расходы и зарабатывать, в том числе и на новые исследования. То есть, она может и поисследовать сутент, но уже на меньшей выборке, и исходя из каких-то своих целей – изучить новые показания к применению лекарства, например. То есть, искать исследование Сутента сейчас бессмысленно, искать нужно препарат, который еще не прошел регистрацию, а находится во II - III фазе клинических исследований. Препаратов, которые перечислены в письме в начале поста это тоже касается – они уже прошли регистрацию FDA, и наборов в исследование по ним сейчас гораздо меньше, чем год-два назад.

Итак, ищем еще не зарегистрированный препарат, на первом этапе обращаясь в какую-то крупную онкологическую клинику. Не факт, что получится. При том, что в крупных клиниках практически всегда проводятся клинические исследования, совершенно не обязательно, что они проводятся именно по этому заболеванию, и именно сейчас. Например, сейчас я участвую в трех исследованиях по раку почки, но обращаться к нам с этим заболеванием бессмысленно – набора в эти исследования мы уже не проводим. И это зависит совершенно не от нас, а от условий, которые выдвинул нам спонсор. Набор проводится ограниченное время, несколько месяцев, а потом мы годы изучаем препарат на уже набранных пациентах. Откроем еще один-два набора по раку почки в разные исследования осенью-зимой, но с таким заболеванием ждать этих наборов не имеет смысла, можно не дожить, и надо искать как-то еще.

Следует еще учесть, что если препарат уже раскручен, если уже были опубликованы какие-то статьи, касающиеся его эффективности, если среди профессионалов и пациентов уже ходят слухи о том, что это что-то стоящее, попасть в КИ с этим препаратом всегда сложнее. Желающих много, количество мест ограничено. И тут бессмысленно жаловаться на то, что мы набираем мало пациентов – у нас план набора с четко оговоренным количеством больных, которое мы можем включить. Мы лишь выполняем заказ спонсора. И сами порой от этого страдаем, если видим, что препарат хороший, а включить всех больных не можем.

Как искать, если нет подходящих КИ в доступных центрах

Можно искать по тематическим сайтам. Например, я, при начале у нас какого-то исследования обычно оставляю информационное сообщение о нем на онкофоруме. Сейчас на нем не висит моих объявлений, но, например, в разделе онкоурологии висят объявления исследователя Ильи Тимофеева о наборе в исследования по раку почки. А некоторое время назад висели наши – о наборе, в том числе и в исследования по вемурафенибу при меланоме. Есть и другие тематические сайты – ракпочки.нет, где можно периодически найти объявления о наборах по тому же раку почки, исследования по другой тематике можно иногда найти на сайтах клиник и онкологических диспансеров, других онкологических ресурсах.

Наконец, есть крупный ресурс www.clinicaltrials.gov, на котором публикуются данные по всем крупным клиническим исследованиям. Там есть поисковик, где можно искать исследование по препарату, по заболеванию, или некоторым иным критериям – например по номеру исследования.

В результатах поиска, которые представляют из себя данные о КИ, часто перечислены страны, в которых они проводятся, контакты, куда можно обратиться.

Найти так набор в клиническое исследование можно почти всегда по почти любому заболеванию. Просто отнюдь не всегда это будет в вашем городе и иногда даже в вашей стране. Существующее законодательство позволяет бесплатно участвовать в клиническом исследовании в других странах, и, собственно то, что исследование проводится, например, в США, не препятствие к участию в нем. Проблемы тут возникают в оплате дороги, жилья, визах, каких-то дополнительных медицинских услугах, не входящих в стоимость исследования. Таким образом, поиск клинического исследования – это процесс, который требует определенного труда и затрат, связанных с перемещением в другие города, и иногда страны.

Найдя где-то подходящее клиническое исследование на clinicartrials.gov, нужно позвонить, либо списаться с теми людьми, координационными центрами, которые представлены в контактной информации. Там можно узнать, продолжается ли набор в КИ, где есть ближайший центр и с кем нужно связаться, чтобы стать кандидатом на участие в КИ. Из американского офиса крупной фармкомпании вас, вероятнее, всего, направят в российское ее представительство, если вы в России, и если в России проводится набор. Либо дадут контакты ближайшего центра в другой стране. Конечно, в реальности все происходит иногда сложнее - до кого-то не удается дозвониться, кто-то в отпуске, нужного человека может не быть на месте и попросят перезвонить, но в целом, последовательность телефонных переговоров и писем может помочь добиться цели – выйти на врача, который непосредственно занимается набором больных в исследование.

Следующая сложность, которая может возникнуть, это несоответствие пациента критериям включения в исследование. Дело в том, что в каждое исследование есть свои критерии включения и исключения, суть которых сводится к тому, чтобы создать однородную выборку больных с заданными характеристиками. Например, в исследование могут не включаться пациенты с метастазами определенных локализаций, или требуемым условием может быть определенный гистологический тип опухоли или наличие в ней определенных мутаций. Основные критерии включения и исключения всегда приводятся в аннотации к исследованию, но они всегда неполные.


Например, частым условием является хороший статус по ECOG, что означает, что пациент должен быть в хорошем самочувствии, полностью сам себя обслуживать, сохранять в той или иной мере работоспособность. Если пациент не соответствует критериям включения или у него есть критерии исключения, то как бы не хотел сам пациент, и как бы не хотел врач его включить, в это исследование врач пациента включить не может.

В этом случае приходится начинать все сначала. В связи с этим, лучше вести поиск сразу в нескольких направлениях – списываться с разными центрами, пытаться стать кандидатом в разные КИ.

На этом я закончу написание этой простыни, которая является ответом на вопрос, заданный в начале. На самом деле, я тут не осветил и малой части вопросов, касающихся клинических исследований, которые мне бы хотелось осветить. Быть может, займусь этим еще как-нибудь. Ну а тем, кто ищет - удачи в поиске!

Игорь Синельников, онколог

http://dr-jamais.liv...com/139408.html



Комментировать

Trackbacks для записи [ Trackback URL ]

изготовление деталей по чертежам от металлообработка любой сложности быстро на заводе металлоконструкций Монтажник

Дата: 30 Июн 2016 13:15

сварная двутавровая балка от Сварные балки различной сложности быстро на заводе металлоконструкций Монтажник

Дата: 21 Июл 2016 07:36

Декабрь 2016

П В С Ч П С В
   1234
5 67891011
12131415161718
19202122232425
262728293031 

Последние комментарии