Мифы о паллиативной помощи
21 November 2014
·
·
7315 Просмотров
13–15 ноября в Москве прошел VI Всероссийский съезд онкопсихологов. Председатель правления Российской ассоциации паллиативной медицины, доктор медицинских наук, профессор Георгий Новиков рассказал о современных возможностях и перспективах развития паллиативной медицинской помощи в нашей стране.«По данным Всемирной организации здравоохранения, паллиативная медицинская помощь является неотъемлемым компонентом системы здравоохранения, — подчеркнул Георгий Новиков. — В европейских странах паллиативная помощь осуществляется по клиническим протоколам, подписанным главой Министерства здравоохранения стран Евросоюза».
Согласно ст. 36 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», паллиативная медицинская помощь — это комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан, что достаточно плотно перекликается с представлениями Европейской ассоциации паллиативной медицинской помощи. Порядок оказания паллиативной медицинской помощи определяется Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №1343-м (н) от 21.12.2012 г.
Мифы о паллиативной помощи
Эксперт отметил, что в настоящее время в России существует несколько мифов, связанных с паллиативной помощью. Среди них мифы о том, что паллиативная помощь нужна только онкологическим больным, что оказываться она может только в хосписах, что врачи не обладают доступным арсеналам опиоидных анальгетиков, что паллиативная помощь не предусматривает активных методов оказания медицинской помощи, что у российских врачей отсутствует соответствующее образование, что паллиативная медицинская помощь не освещена в специальной литературе, не нуждается в научных исследованиях и т.д.
По мнению спикера, миф о том, что в паллиативной медицинской помощи нуждаются только онкологические больные, не выдерживает никакой критики.
По данным Росстата, в 2013 году в России умерли 1 млн 871 тыс. человек. Около 10% скончались от внешних причин, остальные — от заболеваний. Среди умерших от болезней онкологические пациенты составляют не более 17%. Из 1 млн 394 тыс. скончавшихся неонкологических больных от 40 до 80% нуждались в паллиативной медицинской помощи.
Согласно Приказа №1343-м Минздрава РФ, паллиативная медицинская помощь может оказываться при разных нозологиях как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. В номенклатуру организаций, оказывающих паллиативную медицинскую помощь, наряду с отделениями паллиативной помощи для онкологических больных внесены и многопрофильные Центры паллиативной медицинской помощи, которые в основном занимаются пациентами с неонкологическими заболеваниями. Такие центры сегодня созданы в Липецке, Чите, Иркутске и в целом ряде других городов и субъектов Российской Федерации, в частности, в Республике Коми. Таким образом, любое медицинское учреждение может получить лицензию на оказание паллиативной помощи и определить пациентов, с которыми будет работать, исходя из потребностей в паллиативной медицинской помощи.
В зависимости от заболевания неизлечимо больные пациенты, нуждающиеся в паллиативной помощи, проживают разный жизненный интервал. Если в онкологии терминальная стадия заболевания длится, как правило, не более трех месяцев, то при сахарном диабете, рассеянном склерозе, боковом атрофическом склерозе, состоянии после нарушения мозгового кровообращения, отдельных повреждениях опорно-двигательного аппарата, при терминальной стадии бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) пациенты живут от трех месяцев до нескольких лет. Однако абсолютное большинство неонкологических больных паллиативную помощь не получают.
«Чтобы изменить ситуацию, необходимо внести поправки в порядки оказания медицинской помощи по целому ряду нозологий, в том числе обеспечить доступность опиатов для этих категорий больных, — считает Георгий Новиков. — Чем больше будут совершенствоваться методы оказания специализированной паллиативной помощи, в том числе терапевтической, тем больше будет продолжительность терминального периода заболевания. Поэтому оказание паллиативной медицинской помощи пациентам с неонкологическим диагнозом является приоритетом в развитие паллиативной медицинской помощи в ближайшие 10 лет».
Формы организации
По мнению эксперта, у многих сложился стереотип, что паллиативная медицинская помощь оказывается только в хосписе. Однако хоспис — лишь одна из организационных форм оказания паллиативной медицинской помощи неизлечимым пациентам. Реально в хосписе получают паллиативную помощь не более 20% онкологических пациентов. Есть целый ряд стран, где хосписов нет вообще, но это не значит, что в этих странах паллиативная помощь не должна оказываться.
В Германии хосписы есть, но в штатном расписании этих учреждений нет ставки врача. Там оказывают помощь специально подготовленные медицинские сестры, а семейный врач пациента посещает его в хосписе.
«Однако копировать опыт какой-то страны и переносить его на нашу почву не всегда целесообразно», — считает Георгий Новиков. В настоящее время в России существует как амбулаторная, так и стационарная форма оказания паллиативной медицинской помощи. Это помощь оказывается как самостоятельными медицинскими организациями — хосписами и Центрами паллиативной медицинской помощи, так и отделениями или кабинетами паллиативной медицинской помощи внутри многопрофильных лечебных учреждений, в дневных стационарах, выездными патронажными бригадами.
«При маршрутизации пациентов очень важно учитывать географический, демографический и экономический показатели того субъекта Российской Федерации, где внедряется эта модель, — отметил эксперт. — Понятно, что нельзя сравнить Сахалин, Камчатку или Казахстан, как нельзя сравнить Сыктывкар со всей республикой Коми или Нижний Новгород с Волгоградом. Для каждого субъекта Российской Федерации нужно выбирать свою модель оказания паллиативной помощи. Надеюсь, в самое ближайшее время мы к этому придем через госзадание Министерства здравоохранения РФ».
Наркотические анальгетики
К сожалению, боль является ведущим симптомом в 90% случаев у паллиативных больных. Поэтому проблема обезболивания стоит чрезвычайно остро.
«Как профессионалы мы, безусловно, отдаем приоритет неинвазивным, неинъекционным пролонгированным формам опиоидных анальгетиков (таблетки и пластыри), которые работают от 12 до 24 часов и позволяют обходиться без наблюдения медицинской сестры, необходимости вызова врача, какой-то патронажной бригады или бригады скорой медицинской помощи, — подчеркнул Георгий Новиков. — В результате пациент перестает быть заложником системы здравоохранения, какой бы великолепной она ни была».
По мнению эксперта, экономическая эффективность применения неинвазивных лекарственных форм значительно выше, чем применение инъекционных форм опиатов при эквивалетных дозах. Кроме того, в настоящее время в Европе сильные и слабые опиоиды применяются при обезболивании 30% паллиативных больных, в остальных случаях используются различные комбинированные методы и ненаркотические анальгетики.
В России при назначении опиоидных анальгетиков включаются различные правовые регуляторные механизмы. В результате в субъектах Российской Федерации какой-то легкий опиоидный анальгетик зачастую недоступен лишь потому, что есть регуляторно-правовые барьеры, связанные с медицинскими работниками.
«Но если норма отпуска наркотических обезболивающих не выбирается в течение года, то на следующей год продавцы подают меньшую заявку, через год — еще меньшую и т.д., — отметил эксперт. — И они правы: зачем заказывать такое огромное количество опиатов, если они никому не нужны. А это на самом деле, вина профессионалов, которые стараются не использовать в своей работе эти обезболивающие средства».
Не только обезболивание
По мнению Георгия Новикова, паллиативная медицинская помощь — это не только обезболивание. Она требует использования целого ряда дополнительных методик, в том числе стентирования трахеи, бронхов, желчевыводящих путей, применение переносных аппаратов респираторной поддержки для вентиляции легких, поскольку многие неизлечимые пациенты уходят из жизни от дыхательной недостаточности, просто задыхаются, потому что им не могли помочь.
«Применение вспомогательной искусственной вентиляции в этой ситуации значительно облегчает и судьбу пациента, и состояние родственников, находящихся у постели больного, и задачу врача, — считает эксперт. — Применение всех этих методик крайне важно, однако на практике об этом зачастую забывают».
http://ria-ami.ru/read/5513
