Рак желудка

Выписка из эпикриза больного, которому поставлен диагноз низкодифференцированной аденокарциномы желудка T4NxM1 (hep, os, lung - "печень, кости, легкие"):
"Проведено иммуногистохимическое исследование материала для определения степени атипии и пролиферативной активности желез. Использованы следующие антитела: Her-2/neu, CytоKeratin8х18, Cyclin D1 , Bel-2 , Ki-67, E-cadherin... Учитывая выраженную положительную экспрессию E-cadherin, Cyclin D1, Bel-2 прогностическое течение неопластического процесса менее благоприятно".

Возможно ли, что степень атипии и пролиферативной активности, а, следовательно и диагноз, определены не совсем точно, так как на самом деле E-cadherin - это ген агдезии клеток друг к другу, а Bel-2 - ген апоптоза клеток? Положительная экспрессия первого увеличивает способность к агдезии клеток друг к другу и уменьшает их способность к инвазивному росту и метастазированию, а положительная экспрессия второго способствует регулированию жизненного цикла клеток и благоприятному течению процесса их деления.

Больному 51 год, ходячий, обратился к врачу только тогда, когда начались сильные боли в костях, которые прекратились после терапии бисфосфонатами: зомета 4 мг х 1 раз в 28 дней. Диагноз поставлен 27 мая 2015 г. Состояние после проведения 3 курсов химиотерапии по схеме "XP" (кселода, цисплатин) удовлетворительное, питается нормально, желтухи нет, однако наблюдается снижение работоспособности при физической нагрузке и потеря веса. Лечащий врач рекомендует нутритивную поддержку - нутридринк 200 мл х 3 раза в день и считает проводимое им лечение паллиативным. На 12 августа 2015 г. больному назначен четвертый курс химиотерапии.

Прошу специалистов-онкологов, присутствующих на данном форуме, а также всех, кто сталкивался с подобными проблемами, описать подробно механизм действия новейших препаратов, к которым не развивается резистентность (или указать общедоступные источники информации) и дать совет - стоит ли данному больному делать четвертый курс химиотерапии и как лечиться дальше?

Больной полон решимости полностью поправиться, используя все доступные современной медицине способы. Прошу не давать комментариев типа "ничего сделать нельзя", "никаких других лекарств нет" и т.п. Неудача - это не вариант.

Марк1 (11 Август 2015 - 13:01) писал:

Марк, добрый день. Я не онколог, но боремся мы с этим же диагнозом больше года, хотя  врачи нам и 3-х месяцев жизни не могли предрекать.
Ваш вопрос о зависимости диагноза от определения степени атипии и пролиферативной активности, врят ли имеет такое значение. Если морфологически и гистологически диагноз поставлен как низкодифференцированная аденокарцинома желудка, то это , скорее всего, оно и будет. В идеале материал лучше пересмотреть в нескольких учреждениях и быть уверенными в диагнозе. Но все эти экспрессии и полиферации в реале (не научном аспекте) скорее не имеют значения для лечения по стандартным протоколам, применяемым в нашей стране. Единственный параметр, который мог бы повлиять на события - это определение позитивного HER2 neu, т.к. в этом случае есть дополнительный препарат для лечения РЖ - Герцептин. В остальных случаях параметром из ИГХ, видимо,  только и можно судить об агрессивности опухоли по своей специфике.
Нутритивная поддержка, по нашему опыту, очень важна. Т.к. до химиотерапии и пока нам поставили диагноз (а заняло это целых 2 месяца), пациент наш потерял порядка 25кг! Но , после того, как мы начали постоянно пить белковое питание, помимо всего остального, в течение года, с момента начала самого первого курса ХТ вес с 69 кг, помимо того что держится, так еще и на 2-3кг мы смогли набрать. Думаю, что немалая заслуга в этом и нутритивного питания.
На мой взгляд, химиотерапию продолжать необходимо и руки опускать нельзя ни в коем случае! Мы уже более 15 ПХТ прошли и до сих пор живы. Главное вовремя и систематически обследоваться (КТ и ФГС, можно и УЗИ) и отслеживать в нужный момент прогрессирование в связи с появлением резистентности для своевременного перехода на новую линию ХТ.
К сожалению, при наличии отдаленных метастазов, любая ХТ будет считаться паллиативной, т.к. это 4 стадия по меркам онкологии и все действия, которые предпринимаются на таких стадиях, нацелены на продление жизни, т.к. и по сей день самым эффективным способом лечения РЖ считается хирургический, а возможен он только когда пациент операбелен - без активных метастаз.  Другой  вопрос - "Почему бы не стремиться продлить жизнь еще на 30 лет?" Мы так себе и загадали и поставили цель на 30 лет счастливой жизни,  чтобы настрой не терялся на лечение, а там уж как получится, ведь и от организма пациента очень многое зависит и от "удачи" в какой-то степени.

На Ваш вопрос о современных препаратах, к которым "не появляется резистентности", это скорее на грани фантастики. К сожалению, таких препаратов нет в лечении рака, а тем более рака желудка при котором медиана общей выживаемости примерно 11-12 месяцев, т.к. чувствительность РЖ к химиотерапии, как пишут статистики, всего 30%, раз ве что может "повезти", потому как единичные случаи "полного ответа на лечение" всё-таки случаются.
На данный момент, как это описано в медисточниках, существует всего  3 линии химиотерапии, которые могут сдерживать процесс (о них есть в видео ниже), так же читала о методах внутрибрюшинной гипертермии при РЖ, но и это не панацея и имеет весьма ограниченные показания к применению, это скорее дополнительный метод, но не основной..
https://youtu.be/UKj...e/UKjkt6H30FU
(видео МНИОНИ Герцена от 8 мая 2015 г. Цикл передач «Ведущие клиники России», тема: «Применение гипертермической интраоперационной внутрибрюшной химиотерапии (ГИВХ) при раке желудка».)

Сейчас активно развивается онкоиммунология, ведутся в Европе и США клинические исследования по применению различных препаратов иммунотерапии при РЖ: Рамуцирумаб (Цирамза), сейчас пробуют КИ по Пембролизумабу (Кейтруде) (моноклональные антитела, Anti-PD-1 препараты и проч).
И полезные ссылки на видео :
1. Обзор клинических исследований за 2014 год при опухолях ЖКТ:    https://youtu.be/ABVCoCU9a60
2. Видео с конференции 2012г Химиотерапия при раке желудка: что изменилось за последние 10 лет
Н.М. Волков (Cанкт-Петербург)
Научно-практическая конференция «Лечение опухолей желудочно-кишечного тракта»   https://youtu.be/2xDtiDlLNDU

Спасибо большое за обстоятельный ответ.
В нашем случае - Her-2/neu - отрицательная экспрессия. Вот дополнительно результаты гастроскопии: "Просвет желудка циркулярно, воронкообразно суживается в дистальном направлении, по малой кривизне, передней и задней стенкам, начиная от кардиального отдела желудка, а на границе тела желудка сужение просвета имеет циркулярный характер до 2-2,5см. Стенки желудка в области сужения ригидные, перистальтика не прослеживается. Слизистая оболочка желудка в области деформации и сужения просвета выглядит застойно отечной, складки утолщены продольные, желудочные поля очагово гиперплазированные, не равномерно расширенные, определяется очаговый налет фибрина на слизистой оболочке. Контактной кровоточивости слизистой оболочки нет."

Собственно опухоль отсутствует, а стенки желудка на гастроскопии 20-летней давности у того же больного тоже были утолщены и уплотнены. Понятно, что диагноз поставлен на основании гистологического исследования, а не гастроскопии. А здесь, вынужден с Вами не согласиться, "все эти экспрессии и полиферации" как раз и составляют основу диагностики.

Сколько лет Вашему пациенту? Каковы результаты его гистологического исследования? Как ему удалось перенести 15 курсов химиотерапии?

Марк1 (12 Август 2015 - 16:55) писал:

Собственно, на то он и диффузный низкодифференцированный рак - он просто находится в толщине стенок желудка под слизистой и гастроскопией его не увидеть, только сделав биопсию и еще умудрившись, по сути как в слепую, зацепить именно тот участок, где прячется опухоль (а она как мозаика может быть только местами.
Я присутствовала на одной из гастроскопий у своей свекрови, когда мы два месяца пытались верифицировать диагноз, так вот стенки желудка я видела своими глазами - они розовые, как у младенца, по всей длине желудка! Как нам сказал один из гастроэнтерологов после очередной ФГС - "У вас там дурака больше, чем рака! Ничего там у вас нет!" А на тот момент свекровь уже 25кг в весе потеряла и не заметить, что что-то не так было просто невозможно!
А вот со стороны УЗИ как раз и стало видно (как бы вид в профиль), что стенки желудка, вместо нормы в пару миллиметров , утолщены аш до 20мм! При этом полная ригидность стенок желудка, по факту оказалось и что он уже тотально поражен на всем протяжении.
Как нам сказали врачи по итогам диагностики, такая опухоль может годами развиваться и быть незаметной пока не наступит 4 стадия и не полезет симптоматика, уж хоть уделайся ФГС профилактическое. Нам только с 5-й или 7-й ФГС с биопсией смогли подтвердить наличие низкодиференцированной аденокарциномы, и это при том, что уже были метастазы и асцит в большом количестве!
НО! одним из показательных тестов был анализ экссудата (асцитической жидкости) на выявление первичного очага. Собственно, в нём тоже определяли все эти экспрессии и полиферации. Конечно, залогом верного и успешного лечения в большинстве случаев является качественная первичная диагностика. НО! Я к чему говорила о бесполезности определения полифераций, кроме мутации HER2, к тому что можно , если "копнуть глубже", то найдется еще сотня мутаций, но лечить их всё равно нечем - нет еще к ним подобранной целевой терапии в доступности для пациентов в РФ, а следовательно, лечить будут только по стандартным протоколам.
Не так давно еще смотрела видео с конференции очередной, где рассматривали наследственные формы рака желудка. Попробую это видео найти. В проведенных исследованиях рассказывалось о том, что если рак желудка наследственный и переходит из поколения в поколение, то как правило, будет передаваться именно та форма, которая была у родни (низкодифференцированная или умереннодифференцированная или высокодифференцированная, когда опухоль как шишку видно над слизистой, грубо говоря)  Пробовали в исследовании этом понять, сможет ли в таких семьях резекция желудка, когда еще нет признаков заболевания, предотвратить её появление и развитие. На удивление, у родственников некоторых таки смогли на первой стадии , удалив желудок, выявить в послеоперационных образцах наличие той самой низкодифференцированной аденокарциномы, которая на момент операции вообще никак не давала о себе знать никакими проявлениями. История эта с вариантами "перестраховки" чем-то напоминает А.Джоли, но только не про мутации BRCA1-2.
По поводу нашей истории, почитайте тему мою. Возможно, что-то полезное найдется.
http://www.rakpobedi...неоперабельном/

Спасибо большое за развернутый комментарий, также буду изучать Вашу историю.
Толщина стенок желудка при стандартной подготовке в проксимальных и средних отделах составляет 4-6 мм. Постепенно утолщаясь к пилорическому отделу, она достигает 6-8 мм. 20 мм - это, по нашему мнению, вполне допустимая индивидуальная особенность конкретного человека. Ваша свекровь могла худеть совершенно по другим причинам - не обязательно что это рак. Полагаю, что всегда легче поставить диагноз типа "хуже быть не может" чем досконально разбираться с индивидуальными особенностями каждого случая в отдельности.

Уважаемая Вера Григорьевна!
Стал читать внимательно Вашу историю и обратил внимание на то что Вашей свекрови часто делают компьютерную томографию (КТ). Каждая КТ - это 40 милизивертов, при норме для работников АЭС, например, всего 20 милизивертов в год. Зачем Вы подвергаете ее жизнь опасности? Или я что-то не так понял?

https://ru.wikipedia...еточный_атипизм - для раковых клеток характерно снижение агдезии, то есть отрицательная экспрессия антител-кадгеринов, в частности E-cadherin.
https://ru.wikipedia...ственные_клетки - если нет атипии, то клетка, по нашему мнению, доброкачественная, несмотря на то что выглядит как перстневидная https://ru.wikipedia...невидные_клетки

Вы как-то странно говорите о себе в третьем лице. Кого Вы подразумеваете под фразой "по нашему мнению"

Имеются в виду мнения специалистов и мое собственное, основанное на объективном анализе документов, выдержки из которых я выложил на данном форуме. С Вашей стороны - хотелось бы увидеть ответ на вопрос зачем Вашей свекрови так часто делают компьютерную томографию (КТ)? Ведь каждая КТ - это 40 миллизивертов, при норме для работников АЭС, например, всего 20 миллизивертов в год.

Марк1 (14 Август 2015 - 12:56) писал:

Можно делать КТ и раз в пол года, конечно если пациент их проживет. Но без своевременной диагностики, причем по стандартам и протоколам таковая делается после каждых 3-4 курсов ХТ дабы вовремя выявить прогрессирование процесса.

А как же облучение? Доза в 50 mSv уже может вызвать острую лучевую болезнь, не говоря уж о том что дозы имеют свойства накапливаться.

Марк1 (14 Август 2015 - 14:15) писал:

Нет, не беспокойтесь, по факту острую лучевую болезнь это не вызывает. Грубо говоря, в данном случае "польза превышает риски". Потому как более обьективно ответ не получить - при диффузном раке одним только ФГС не обойтись.
После КТ я не знаю случаев чтоб человек взял и от него умер от лучевой болезни. Разве что от анафилаксии на контраст реакции бывают.

Вот предельно допустимые дозы облучения: http://energyfuture....-dlya-cheloveka После проведения томографии Вам разве не выдавали результаты обследования с указанием наименования (типа, марки) томографа и дозы, полученной пациентом?

Марк1 (14 Август 2015 - 15:08) писал:

В описаниях все выдают конечно же. За год таких описаний уже своя кучка лежит. Но только если бояться еще и обследований, то вообще тогда и остается что лечиться одуванчиками, за то не страшно облучиться

Лично я перешел на фитотерапию: настойка столетника с медом на мускате. Должен Вам сказать, что это гораздо приятнее чем отравление платиной, которая сама через 10 лет вызывает рак. Рекомендую. Мы с Вашей свекровью проживем еще лет 20, как минимум!

Марк1 (14 Август 2015 - 15:21) писал:

Марк, вся фитотерапия скорее может пригодиться в помощь организму во время лечения, но никак в качестве самостоятельного метода лечения.
Данный ресурс предполагает всё-таки медицинское лечение и помощь в нём и на Ваш первый вопрос в теме   "Прошу специалистов-онкологов, присутствующих на данном форуме, а также всех, кто сталкивался с подобными проблемами, описать подробно механизм действия новейших препаратов, к которым не развивается резистентность (или указать общедоступные источники информации) и дать совет - стоит ли данному больному делать четвертый курс химиотерапии и как лечиться дальше?

Больной полон решимости полностью поправиться, используя все доступные современной медицине способы. Прошу не давать комментариев типа "ничего сделать нельзя", "никаких других лекарств нет" и т.п. Неудача - это не вариант."  - тут уж тем более фитотерапия =  неэффективное лечение и никак не относится к современной медицине.  
В любом случае,  любое решением  в вашем праве, и какое бы оно ни было, дай Бог Вам долгих лет жизни. Но тогда не смысла выяснять медицинскую информацию и щепетильно выяснять подробности о полиферации и апоптозе клеток - если Вам проще убедить себя в том, что у Вас нет рака, и с этим будет спокойнее и лучше жить, то лучше так, психологически будет легче. Чудеса всё-таки случаются и это факт. Поэтому от всей души желаю, чтобы именно на этот раз чудо случилось.
Но, пожалуйста, не убеждайте в верности принятого Вами решения об отказе от медикаментозного лечения, других пациентов.  Для подобных методов существует множество других ресурсов, где люди могут разделить взгляды друг друга на методы нетрадиционной медицины.
Всех благ Вам и долгих лет жизни. Помоги Вам господь!

Спасибо, и еще раз спасибо! Постараюсь оправдать и соответствовать. Доживем до понедельника, а там посмотрим...

Вот документ:
"Макро- и микроскопическое описание: Гистологические препараты представлены слизистой желудка с выраженной дисплазией желез и инфильтрацией слизистой атипическими железами с полиморфными ядрами, скудной цитоплазмой с диффузным характером роста.
Заключение: ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА НИЗКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА (перстневидно-клеточный)".

Вроде бы, на первый взгляд, диагноз верифицирован и сомнений нет, однако это только на первый взгляд. В действительности же "взгляда в микроскоп" недостаточно, т. к. диагноз злокачественной опухоли можно поставить ТОЛЬКО на основании иммуногистохимического исследования материала для определения степени его атипиии и пролиферативной активности. Для проведения этого анализа используют антитела и фиксируют их экспрессию, которая соответствует иммунофенотипу того или иного вида клеток. А он, судя по выписке из эпикриза, доброкачественен.

Обращаюсь ко всем пациентам - участникам форума, кому поставлен аналогичный диагноз, а также к иммуногистологам - выложите, пожалуйста, имеющиеся в вашем распоряжении результаты иммуногистохимических исследований: какие антитела были использованы и какая наблюдалась их экспрессия. Врачи зачастую ставят диагноз шаблонно, не вдаваясь в детали или не придавая им особого значения. А между тем, каждый организм индивидуален и кроме нас самих, пациентов, никто этого не сделает.

Здравствуйте! Как можно лично связаться и с Верой Григорьевной , и с вами Марк1, спасибо!

Очень срочно!