Меланома. Диагностика после удаления опухоли.

Уважаемые специалисты, форумчане, буду благодарна за ваши ответы, советы и рекомендации!
Моей маме 63 года. В октябре прошлого года она обратилась в районную поликлинику к онкологу, ее стала беспокоить родинка на ухе (она начала расти, и на ней образовалась корка).  Онколог родинку удалил, гистология показала, что она доброкачественная. Мы выдохнули и на этом успокоились...кто бы из нас тогда  мог предположить, что результаты гистологии могут быть ошибочными и их необходимо было перепроверить.
Этим летом  мама нащупала опухоль на шее, узи показало - метастазы. Мы обратились в центр Блохина. Стекла и блоки отдали на пересмотр. Результат исследования "В готовом препарате кусочки кожи с картиной узловой пигметосодержащей меланомы с изъявленной поверхностью, толщиной 3 мм, содержащей до 6 митозов на 1мм кв."  В Блохина мама прошла следующие обследования: рентген грудной клетки, мрт головного мозга с контрастом, узи  слюнных желез, л/у в шейном отделе и в районе ключиц,  узи брюшной полости, ПЭТ КТ без контраста.
Рентген легких и мрт головного мозга показали, что там все чисто. Узи показало наличие нескольких метастазов в шейном отделе. Заключение ПЭТ КТ следующее:
На серии КТ и реконструированных позитронно-эмиссионных томограмм (от макушки до стоп) определяются очаги патологического накопления ¹⁸F-ФДГ:

- в узловом образовании в задне-нижнем отделе околоушной слюнной железы справа с макс SUV 15,07 до 1,9х1,7см. Другие слюнные железы (поднижнечелюстные билатерально и околоушная слева) не увеличены, без признаков объёмных изменений.

- в двух л/узлах средней трети шеи (кзади от ГКС мышцы на уровне вышеописанного узла) с макс SUV 9,07 размеры до 1,0см и 0,7см. Кпереди от них на уровне угла нижней челюсти определяется увеличенный л/узел до 1,6х1,3см, контуры не четкие, жировой центр сохранен, накопление РФП диффузное до макс SUV 2,82.

Кроме того, в заднем треугольнике шеи с обеих сторон определяются мелкие л/узлы с неинтенсивным включением РФП: справа с макс SUV не более 1,38 до 0,9х0,7см; слева с макс SUV 1,47 до 0,9х0,5см – изменения могут иметь реактивный характер – контроль в динамике.

Определяются единичные подчелюстные л/узлы плоские до 1,0х0,5см без очагового накопления РФП.

В других отделах на исследованном уровне очагов патологического накопления РФП не выявлено
Заключение: «На момент исследования  получены данные о наличии активной опухолевой ткани в узловом образовании околоушной слюнной железы справа и указанных правых шейных л/узлах.»
Маме сделали операцию по удалению слюнной железы, л/у в шейном отделе и области ключиц с правой стороны, т.е. с той стороны, где были обнаружены метастазы.
Вопросы:
1.    Необходимо ли в нашем случае проведение биопсии сторожевых лимфоузлов или данная процедура необходима  только в том случае, если никакой информации о наличии метастазов в каком-либо л\у еще нет?
2.    Необходимо ли проведение каких- то  дополнительных обследований для исключения наличия метастазов/микрометастазов в других  л/у, органах?
3.    При меланоме  обследование ПЭТ КТ позволяет увидеть все возможные метастазы/микрометастазы во всех л/у и  органах?  Смутило, что в заключении обследования нет ни слова  о кишечнике. Задала вопрос врачу, который делал описание, он сказал, что там очагов не выявлено, поэтому в отчет включать не стали.
4.    В одной теме прочитала, что Касим рекомендует проводить ПЭТ КТ перед биопсией (возможно что-то недопоняла). Маме ПЭТ КТ сделали после того, как взяли биопсию метастазов. Как это может повлиять на результаты обследования?
5.    Если обследование проводилось для выявления наличия метастазов от меланомы,  покажет ли данное обследование возможное наличие другого рака в организме, в частности рака кишечника?
6.    Какие прогнозы в мамином случае и какая тактика лечения будет  наиболее эффективной? (BRAF мутация есть)
7.    Где в России лечение меланомы наиболее эффективно: РОЦН Блохина или Обнинск?
Израиль не рассматриваем, поскольку мама не летает на самолетах.
8.    Может ли такое быть, что год назад, когда родинку удалили, она была действительно доброкачественной, а со временем уже в стеклах и блоке повторная гистология показала, что это меланома?

Ольга, эта ветка находится в разделе "моя история" и тут специалистов по данной теме нет. Отвечу, но имейте ввиду - я не врач.

1. Это , на самом деле, сложный вопрос. Вашей маме, по хорошему, полагается адъювантная терапия теперь. Либо интерферон, либо Ервой (ипилимумаб). БСЛ в таких случаях не делается, ибо уже поздно, как-бы, но, в таком же похожем случае она была сделана и метастаз нашли в подмышке. ВОТ ТУТ подробно все описано, правда, удалять его не стали, а назначили адъювантную терапию. Т.е. такие вещи должен решать лечащий врач.

Вопрос: В РОНЦ Блохина сейчас идут КИ по применению Кейтруды (пембролизумаба) в адъювантном режиме. Вам про это дело никто не рассказывал? Это самый лучший вариант. И еще они там вакцину какую-то делают...
2. Нет. Итак уже все возможное сделали
3. Да. Ну и МРТ головы сделали ведь.
4. Не знаю
5. Покажет. ПЭТе до лампы что показывать.
6. А тактика тут очень простая. Интерферон , или Ервой в адъювантном режиме. Либо, как я уже выше писал, Кейтруда. Или ничего не делать.
7. А безразлично где, ибо кроме п.6 ничего больше не придумано еще в данном случае. Ну в Обнинске могут еще пооблучать.... у них специализация такая -  людей облучать
8. Нет. Это патолог кривой был на всю голову

Влад, спасибо за оперативный ответ!
Я новичок, думала специалисты просматривают все темы форума, хотела как лучше))) решила, что будет удобнее, если меланома будет обсуждаться в одной теме, а не будет разбросана по форуму.  Может мне тогда лучше в какой-то  другой ветке продублировать мое сообщение, чтобы специалисты  могли просмотреть его и по возможности ответить?  
Влад, Вам спасибо большое за информацию! Для меня это действительно важно, т.к. столкнулись с этой бедой совсем недавно. Сейчас пробую разобраться что к чему и собрать максимально возможную информацию про лечение. В этом очень помогает Ваш сайт. За него отдельное спасибо. Вы действительно делаете  Большое дело!
Про клинические испытания в РОЦН нам пока  не успели рассказать. Маму на днях только прооперировали и о лечении с врачами мы будем разговаривать, когда будут готовы результаты цистологии. К этому моменту уже хотелось бы иметь максимальное представление о всех возможных и наиболее эффективных вариантах  лечения.
Про КИ  буду иметь в виду, спасибо за информацию!

Перевод статьи агенства Рейтерс по итогам последнего съезда европейских онкологов.
Очень наглядно демонстрирует состояние европейской и особенно "ньюевропейской" системы обеспечения пациентов новыми лекарствами.
Вернее даже не самой системы, а ее бюджета. И совершенно непонятно, чем все это закончится в ближайшем будущем.

Наша страна, кстати, имеет перспективы, т.к. хоть и очень медленно, но появляются свои производители дорогостоящих препаратов.

Так же, в тексте есть ссылка на статью, которая показывает к чему все это приводит в результате.

Финансовые вопросы лечения

На днях произошло преинтереснейшее событие - в одном из регионов РФ (не МО и не СПб) пациенту бесплатно выдали курс препарата Ервой (ипилимумаб). Никто даже представить не мог , что такое возможно, т.к. 4 капельницы этого зелья стоят около 100 тыс $. На сколько я понимаю, это один из первых таких случаев, если вообще не первый.

Одним из показаний к выдаче стало отсутствие БРАФ мутации.

О том как это было : ПРО БЕСПЛАТНЫЙ ЕРВОЙ



И еще, очередные исследователи выяснили, что после (во время) приема БРАФ ингибиторов (Зелбораф, Тафинлар) у пациента может появиться мутация NRAS, что, соответственно, приводит к прогрессированию болезни.
Это очень интересная новость, т.к. компания Эррей скоро начнет продавать препарат Биниметиниб (ну , я думаю что начнет) , который как раз для лечения меланомы с мутацией NRAS и предназначен.

Вот тут вот тут III : BRAF, NRAS

Влад (23 Октябрь 2016 - 05:36) писал:

Дядя Вадик, а кто у нас свои производители?

Сестра (28 Ноябрь 2016 - 17:55) писал:

BIOCAD у нас есть. Ну это то, что меланомы касается. Думаю если покапАться, то еще можно найти

Сегодня "внезапно" обнаружилось, что в РФ зарегистрирован препарат Кейтруда (пембролизумаб)

Произошло сие действо 18.11.2016

Теперь для полного набора (на сегодняшний день) не хватает только Опдиво (ниволумаб).

Когда препарат можно будет "официально" купить не известно пока, но это и не важно, т.к. все и так прекрасно покупается за границей, а вот возможность получить его бесплатно - это совсем другое дело.

На сколько знаю кейтруду фда сертифицировало для лечения НМРЛ

Ст07 (02 Декабрь 2016 - 20:00) писал:

Совершенно верно, всего 5 видов онкологии, если не ошибаюсь, на сегодняшний день. Но в первую очередь меланома.

Мы тут немного уточнили сроки.
Было написано письмо в компанию MSD и из ответа видно, что Кейтруда , не смотря на свою зарегистрированность, появится в России не раньше II квартала 2017г.

Вот тут все письма: Кейтруда в России и немного про Биниметиниб

Клиническое исследование по лечению меланомы глаза (ювеальная меланома).

Ниволумаб + Ипилимумаб.

https://clinicaltria...how/NCT02626962  проводится в Испании и набор открыт. Как минимум один человек из нашей страны в эти КИ уже включен, так что шансы очень даже есть.

В конце декабря 2016 в России зарегистрировали Опдиво (ниволумаб). Правда, ситуация скорее всего будет как с Кейтрудой - купить/получить препарат сразу не получится, НО, за то теперь тем кто купил лекарство за границей уже не нужно "судорожно" искать место для введения - ведь раз лекарство зарегистрировано, то капать его можно в любом гос учреждении (ну я так думаю).

И , кстати, в сентябре 2016 дозировка Ниволумаба изменилась

************************
А еще перед самым новым годом по телеку выступила Министр здравоохранения и рассказала о новом и уникальном препарате для лечения меланомы (pd-1 - лекарство будущего), чем взбудоражила огромное количество людей.
Правда, не упомянула о том, что лекарство не совсем новое, и не совсем уникальное + за бугром "первоисточниками" лечатся уже как минимум года полтора (а если учесть КИ, то и все три, а то и больше).

В общем, лично я до сих пор не понимаю, почему нельзя регистрировать такие глобальные лекарства ну хотя-бы месяца через три после того, как их регистрирует FDA, а то получается очень интересная ситуация: онкологи (наши, заметьте, а не вражеские) во всю поют дифирамбы Кейтруде и Опдиво, а "рядовому пользователю" остается только глядеть на всю эту вакханалию и готовиться к следующему сеансу химиотерапии, которая, по заявлению наших же врачей совершенно бесполезна при лечении меланомы.

Статейка (перевод) на тему побочных эффектов от применения новых лекарств - Ервой, Кейтруда и Опдиво.
Специалисту, конечно, она ничего не даст, но рядовому гражданину очень даже может помочь понять, к чему надо быть готовым, тем более, что опыт применения этих препаратов у нас очень мал и если в Москве худо бедно есть больницы в которых с ними уже знакомы, то в глубинке совсем все кисло.

Иммунотерапия меланомы. Побочные эффекты

Мультик, в качестве пропаганды. А то лето скоро...

Про препарат BCD-100 для лечения меланомы от компании BIOCAD.

Дело в том, что уже на протяжении трех лет люди ждут появления этого лекарства. Более того, про клинические исследования уже много раз объявлялось и в результате у некоторых сложилось впечатление, что "чего-то тут не так" - КИ будут не настоящие и вообще, кругом коррупция и рядовому пациенту в них никогда не попасть.

Особенно интерес к данному препарату обострился после предновогоднего интервью нашего Министра здравоохранения.

Дык вот, как выяснилось, КИ еще только начались и через определенное время, когда дело дойдет до III фазы, можно будет пытаться туда внедриться.

Вот само КИ https://clinicaltria...how/NCT03050047

А вот ссылка на сайт компании, где в графическом виде можно за этими самыми фазами наблюдать https://biocad.ru/catalog/onco/  (спускаетесь вниз, тыкаете на "моноклональное антитело к PD-1" и смотрите бегунок).

Еще одно КИ намечается:

https://clinicaltria...udy/NCT03068455


Опдиво + Ервой - самая на сегодняшний день "убойная" комбинация для лечения меланомы. Начнется в апреле, если верить тому что написано.

8 апреля в Москве пройдет полезное для пациентов мероприятие http://www.russcpa.ru/events/i300.html

Т.к. речь пойдет об иммунотерапии (ну, в том числе) и наверное будут рассказывать про новые препараты, вот небольшой мульт от компании BMS о том как действуют Опдиво и Ервой.



Подробнее тут: Иммунология и иммунотерапия опухолей. Видео с приветом от BMS

Немного на тему пересмотра гистологических материалов и удаления родинок "лазерем".
Три случая, последний из которых ну очень прям показательный:

http://www.vladlive....iya-propaganda/

Еще два случая, когда ошибки патологов привели к жутким результатам, а из второго вы еще узнаете о том, что будет с вами после того, как вас исключат из клинических исследований нового препарата (вернее о том, чего вам не будет):

http://www.vladlive....i-chudo-vrachi/

Новости и интересности:

Закончилась вторая фаза КИ по повторному пременению BRAF-ингибиторов после прогрессирования меланомы. Ждали три месяца и начинали снова давать лекарство. Интересный , пусть и предварительные , результаты.
И еще перевел старую (2003г) статью про узловую меланому. Тоже очень познавательно получилось

http://www.vladlive....af-ingibitorov/

Первый мой пост, написанный 9 марта 2013г выглядел так:

********************
Все началось в конце 2011г, когда моя маменька, хирург, пребывая у меня в гостях увидела на спине черную родинку. Я знал что она чернеет потихоньку, но значения этому не придавал. В поликлинике онколог сразу сказала - меланома. Через две недели в нашем онкодиспансере дрянь эту мне прекрасно удалили, поставив диагноз меланома T2N0M0 S1, уровень инвазии 3 ст.
Далее началось самое интересное.  Никакой "гарантии" от появления метастазов врач не дал. Появятся, приходи - удалим. Теперь я точно знаю, что "N0" (отсутствие метастазов в лимфоузлах) ставят "от фонаря", т.к. никаких технических возможностей для точного определения этого параметра в наших больницах нет, и судя по всему в ближайшее время не предвидится. Метастазы обнаруживают только тогда, когда их уже можно увидеть "не вооруженным глазом".

Короче, я три раза уже был за границей. Операция под названием "Биопсия сторожевых лимфатических узлов" была сделана в начале 2012г. Ничего у меня не нашли. Но так как выживаемость при этом заболевании составляет далеко не 100%, я продолжаю интересоваться этой "темой" очень плотно. В прошлом году завел блог по мотивам своих "приключений".
*******************

И вот недавно на страницах   появилась вот такая потрясающая мегановость:

https://riafan.ru/77...enee-millimetra

Я, конечно же, ну никак не мог мимо этого дела пройти, и наваял небольшую статейку под названием

Лечение меланомы. Биопсия сторожевых лимфоузлов. ВНЕЗАПНО

в которой кратенько попытался описать произошедшие за 5,5 лет события. Мне думается, что получилось достаточно познавательно.