Форма добровольного информированного согласия

                                          Главному врачу ГБУЗ МО МООД

 

                                      _____________________________________

                                                Ф.И.О. заявителя,

                                      _____________________________________

                                             проживающего по адресу,

                                      _____________________________________

                                      серия и N паспорта, кем и когда выдан

                                      _____________________________________

 

Я, _________________________________________, в соответствии с требованиями

статьи   9  Федерального  закона  от  27.07.2008  N  152-ФЗ "О персональных

данных"  даю  свое  согласие  ГБУЗ МО "Московский  областной онкологический

диспансер"   (далее - ГУЗ  МООД) на  обработку  моих  персональных  данных,

включающих:

- Фамилию, имя, отчество

- Год, месяц, дату и место рождения

- Адрес места регистрации и проживания

- Контактные телефоны

- Реквизиты полиса ОМС

- Страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде РФ

- Номер и серию документа, удостоверяющего личность

- Семейное и социальное положение

- Образование (переподготовку)

- Профессию

- Информацию о моем диагнозе и лечении

    Представляю  ГБУЗ  МО МООД право осуществлять все действия (операции) с

моими  персональными  данными  с  использованием и  без использования ПЭВМ,

включая  сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение),   использование,   распространение  (передачу),  обезличивание,

блокировку  и  уничтожение,  для  передачи  в  органы МЗ СР РФ, МЗ РТ, ПФР,

других    государственных   учреждений.   Обработка   персональных   данных

разрешается     с     соблюдением    мер,    обеспечивающих    защиту    от

несанкционированного доступа.

 

    _______________________________________________________________________

       Дата                         подпись                     Ф.И.О.

 

 

 

Остались вопросы?
Напишите нам!