Периферический рак легкого, аденокарцинома, cT4N2M0

[Александр47]

Здравствуйте!

Спасибо всем, кто делится информацией! Форум помогает гораздо больше и информации дает больше, чем врачи.

Всем бесконечной ремиссии!

 

Опишу свою историю.

Свекру 74 года. Осенью 2021 г. поставили диагноз - периферический рак нижней доли правого легкого, cT4N2M0, аденокарцинома, ст. IIIb. Прошел 4 курса ПХТ (пеметрексед + карбоплатин + таргетная терапия). Переносил плоховато. Но положительная динамика была.

В апреле 2022 г. в ГБУЗ Логинова сделали операцию - нижняя лобэктомия справа, лимфодиссекция. Выявлена мутация в 21 экзоне гена EGFR. Решением консилиума в МКНЦ им А.С. Логинова от 22.04.2022 г. рекомендовано проведение таргетной терапии Осимертинибом 80 мг.

Но в ЦАОП по месту жительства был назначен Гефитиниб вместо Осимертиниба. В течение года принимал Гефитиниб. Состояние свекра было нормальное.

В январе- марте 2023 г. по ПЭТ-КТ и МРТ мозга - метастазы во внутригрудных лимфоузлах и в лобной доле головного мозга. Свекр стал хуже себя чуствовать.

Назначили лучевую терапию метастаза в мозге, от лучевой отказались. Метастаз в мозге пролечили гамма-ножом.

В апреле 2023 делали биопсию с целью анализа мутаций. И результата на получили - недостаточно материала, слизь, анализ мутаций не удалось сделать. В конце марта делали анализ крови на мутации опухоли, но не удалось ничего выявить (недостаточно опухолевой ДНК, как я поняла).

Параллельно пытаемся добиться Осимертиниба. Я к сожалению только недавно начала читать форум. И по другим темам нашла информацию, что нужно было изначально принимать Осимертиниб, а на Гефитиниб не соглашаться, т.к. Осимертиниб проникает через ГЭБ и защищает мозг от метастазов.

 

Посоветуйте пожалуйста, что сейчас можно сделать? Без новых результатов биопсии вообще могут назначить таргетную терапию? Как добиться выдачи Осимертиниба? Пока мы писали только главному онкологу больницы, где назначили другой препарат.

 

Для назначения иммунотерапии тоже нужно делать биопсию? И насколько она эффективна в таком случае?

 

Всем спасибо!

[Хелена77]

Здравствуйте, Александр,

 

По теме рака лёгкого сейчас, наверное, мало кто ответит.

 

Я так понимаю, что повторный анализ на мутации нужен, чтобы выявить вторичную мутацию Т790М и в целях повторного назначения тагриссо/осимертиниба?

 

Этот момент не совсем понятен - ведь вам и так выписали этот препарат, решением онкоконсилиума в 2022 году, на основании результатов первого молекулярно-генетического исследования. Нужно добиваться препарата - к сожалению, основываясь на опыте форума, самыми действенными средствами остаются жалобы во всевозможные инстанции. Тагриссо включён в список жизненно важных препаратов - если отказывают, требуйте отказ в письменной форме и жалуйтесь в прокуратуру.

 

В случае, если всё-же нужна ребиопсия, советую ознакомится с этой статьёй: http://www.cancergen...ons/EGFR/T790M/

 

В частности, там говорится о возможности выявления мутаций по плазме крови:

 

"При первых признаках прогрессирования НМРЛ у пациента на терапии ИТК EGFR рекомендуется получить образец плазмы и отправить его на молекулярно-генетическое тестирование для исследования на мутацию Т790М в гене EGFR. Если мутация будет обнаружена в образце плазмы («мутация Т790М обнаружена»), подтверждение результата не требуется. Если же в образце плазмы мутация Т790М не будет обнаружена, следует рассмотреть возможность получения гистологического или цитологического образца опухоли и отправить его на молекулярно-генетический анализ.

В рамках Программы на определение статуса мутации Т790М можно отправить до трех видов биоматериала одновременно. Поскольку и опухолевый материал, и плазма, полученные у пациентов с прогрессированием заболевания, обладают определенными преимуществами и недостатками (см. табл. 1), целесообразно отправить оба этих материала, если есть такая возможность".

 

Также, информация из рекомендаций Russco:

 

"При системном прогрессировании на фоне первой линии таргетной терапии ингибиторами тирозинкиназ первого-второго поколений рекомендуется оценить возможность ребиопсии или исследование плазмы (с определением мутаций в циркулирующей опухолевой ДНК) с целью уточнения механизма резистентности для определения дальнейшей тактики лечения. При выявлении мутации EGFR T790M на фоне лечения ингибиторами тирозинкиназ EGFR первого и второго поколений рекомендовано назначение осимертиниба. В качестве альтернативы (при невозможности своевременного назначения осимертиниба, а также при отсутствии мутации Т790М или прогрессировании на терапии ингибиторами тирозинкиназ EGFR) рекомендуется ХТ с включением платиносодержащих дуплетов (см. раздел 3.1.3.1) или химиоиммунотерапия по схеме: атезолизумаб 1200 мг в/в+паклитаксел 200 мг/м2 в/в (для пациентов монголоидной расы — 175 мг/м2) +карбоплатин AUC6 в/в+бевацизумаб 15 мг/кг в/в в 1-й день каждые 3 нед. 4 цикла, в дальнейшем — поддерживающая терапия атезолизумабом и бевацизумабом в прежних дозах до прогрессирования или непереносимой токсичности".

 

 

Для назначения иммунотерапии также нужна биопсия, для определения статуса PD-L1. Но для предлеченных пациентов, которые уже получали ХТ и таргетную терапию (как ваш свёкр), иммунотерапию назначают во второй и третьей линии даже с неизвестным PD-L1 статусом.

 

Таргетную и иммунотерапию обычно не совмещают.

[Александр47]

Спасибо большое за ответ!

Я правильно поняла, что Осимертиниб эффективен и при наличии мутации гена EGFR, так и при ее отсутствии? То есть у нас один путь - добиваться назначения Осимертиниба?

Дело в том,что анализ плазмы крови не показал - ошибка, материала недостаточно. Этот анализ можем повторить, а биопсию проблематично, свекр тяжело ее переносит.

[Хелена77]

Осимертиниб эффективен только при EGFR мутации, при её отсутствии он бесполезен. Но ведь у вас она есть - конечно, нужно добиваться его всеми способами.

 

Вашему свёкру, если можно так выразиться, повезло несколько раз: и в том, что опухоль вовремя выявили, и в том, что она была операбельна, и в наличии мутации - а она у европейцев-мужчин выявляется не так уж и часто, до 10% частота встречаемости (в основном у некурящих). Этим непременно нужно воспользоваться. И церемониться не стоит с медучреждениями - ведь речь идёт о человеческой жизни.

 

А из лимфоузла нельзя биопсию взять? Может, проконсультироваться с онкологом или хирургом.

 

Ещё очень важен статус ECOG - из-за плохого физического состояния моему папе мы не смогли провести никакого лечения... А ухудшился статус за каких-то 2 месяца всего.

 

Метастатическая аденокарцинома лёгкого, в отсутствие лечения, развивается стремительно - нужно действовать очень быстро.

[Александр47]

Спасибо большое за помощь!

Будем добиваться Осимертиниба. И параллельно сдать кровь еще раз на мутации.

Да, свекр не курил никогда.

[ЕкатеринаНик17]

Здравствуйте, у моей мамы такой же диагноз с мутацией . В краевой онкологии ей назначили тагриссо и по месту жительства выдают . Вы где проживаете ?

 

[ЕкатеринаНик17]

Послезавтра мы едем в краевую онкологию и я напишу новости о лечении остмертиеибом

[ЕкатеринаНик17]

Я описывала историю моей мамы . Поищите почитайте

[Александр47]

Здравствуйте, у моей мамы такой же диагноз с мутацией . В краевой онкологии ей назначили тагриссо и по месту жительства выдают . Вы где проживаете ?

Спасибо за ответ. Мы в Москве. Сейчас пытаемся добиться Тагриссо, у нас пожилым пациентам не охотно дают. Как называется Ваша история, напишите пожалуйста, я поищу.

[Хелена77]

Спасибо за ответ. Мы в Москве. Сейчас пытаемся добиться Тагриссо, у нас пожилым пациентам не охотно дают. Как называется Ваша история, напишите пожалуйста, я поищу.

 

Если будут затягивать с Тагриссо - не оставляйте свёкра без лечения, требуйте химиоиммунотерапию согласно утверждённым рекомендациям. И постоянно нужно держать под контролем голову, это самое уязвимое место для мтс при аденокарциноме легкого, особенно с мутацией.

[Александр47]

 

 

Если будут затягивать с Тагриссо - не оставляйте свёкра без лечения, требуйте химиоиммунотерапию согласно утверждённым рекомендациям. И постоянно нужно держать под контролем голову, это самое уязвимое место для мтс при аденокарциноме легкого, особенно с мутацией.

Спасибо Вам!

Подскажите пожалуйста, как часто надо делать МРТ головы? Каждые 3 месяца?

[Хелена77]

Спасибо Вам!

Подскажите пожалуйста, как часто надо делать МРТ головы? Каждые 3 месяца?

 

Если метастазы в гм уже однажды появились - МРТ раз в 3 месяца будет недостаточно. Они за месяц могут вырасти до 1-1,5 см. Где-то раз в полтора-два месяца хорошо бы делать МРТ головы.

[ЕкатеринаНик17]

Мы находимся в Краснодаре, врач попалась йхорошая и сразу назначила анализы на мутации и выписала назначения

[ЕкатеринаНик17]

Если коротко , в сентябре прошлого года маме поставили диагноз аденокарцинома легкого 4 стадии , МТС в гм 17 мм , врач назначила анализы на мутации и у мамы она есть , маме 62 , не курящая . Назначение тагриссо делал онколог в краевой больнице , а направление нужно было брать у онколога по месту жительства . В течении полугода мама получает эти лекарства . Каждые 3 месяца ездим в краевую больницу за новыми назначениями .

[Александр47]

Если коротко , в сентябре прошлого года маме поставили диагноз аденокарцинома легкого 4 стадии , МТС в гм 17 мм , врач назначила анализы на мутации и у мамы она есть , маме 62 , не курящая . Назначение тагриссо делал онколог в краевой больнице , а направление нужно было брать у онколога по месту жительства . В течении полугода мама получает эти лекарства . Каждые 3 месяца ездим в краевую больницу за новыми назначениями .

 

Постоянной ремиссии Вашей маме! Как хорошо, что удалось получить нужное лекарство.

Тагриссо хорошо помогает? Очаги стали меньше?

[ЕкатеринаНик17]

Здравствуйте , помогает , в легком уменьшилось в два раза , в головном мозге метастаз исчез . Спас до большое за пожелание !

[Александр47]

Здравствуйте, форумчане!

Сегодня свекр был на консиоиуме в Блохина. Осимертиниб не назначили, руководствуясь тем, что ингибитор тирокиназ 1 поколения Гефетиниб привел к прогрессиррванию и оказался неэффективен.

Назначили химию по схеме Атезолизумаб + карбоплатин + Таксаны + Бевацизумаб.

Подскажите пожалуйста, насколько эффективна она? Из всего ранее был только карбоплатин.

И нужно ли дальше добиваться Осимертиниба? Биопсию на мутацию Т790М сделать не удалось, по анализу плазмы крови тоже получены недостоверные данные.

[Александр47]

Продолжу нашу историю. Через 2 часа после консилиума в Блохина в районном онкодиспансере выдали Осимертиниб!!! Российского производства Калуга, но выдали!

Теперь мы в замешательстве. И что делать? Принимать Осимертиниб и не идти на химию?

Я понимаю, что таксаны + платина переносятся плохо. И свекру на этой схеме будет нелегко. Но будет ли помогать Осимертиниб... Учитывая мтс в головном мозге.

[Хелена77]

Интересный, конечно, поворот у вас. Фактически, сейчас у вас выбор между химиоиммунотерапией и таргетной терапией. Согласно всем протоколам в данной ситуации- приоритетно назначают таргет (Осимертиниб), а в случае невозможности его применения - назначается химиоиммунотерапия.

 

В вашем случае, вроде бы следует выбрать Осимертиниб - но для того, чтобы он подействовал, нужна подтверждённая мутация Т790М - это вторичная мутация гена EGFR, она происходит примерно в 50% случаев.

 

В связи с тем, что у вашего свёкра не удалось определить эту вторичную мутацию Т790М - таргетное лечение может сработать 50/50.

 

И тут стоит выбор между более эффективным таргетным лечением либо чуть менее эффективной химиоиммунотерапией.

 

Сложный выбор - было бы хорошо проконсультироваться ещё с кем-то из онкологов или химиков, чтоб определиться с дальнейшей схемой лечения.

[Александр47]

Интересный, конечно, поворот у вас. Фактически, сейчас у вас выбор между химиоиммунотерапией и таргетной терапией. Согласно всем протоколам в данной ситуации- приоритетно назначают таргет (Осимертиниб), а в случае невозможности его применения - назначается химиоиммунотерапия.

 

В вашем случае, вроде бы следует выбрать Осимертиниб - но для того, чтобы он подействовал, нужна подтверждённая мутация Т790М - это вторичная мутация гена EGFR, она происходит примерно в 50% случаев.

 

В связи с тем, что у вашего свёкра не удалось определить эту вторичную мутацию Т790М - таргетное лечение может сработать 50/50.

 

И тут стоит выбор между более эффективным таргетным лечением либо чуть менее эффективной химиоиммунотерапией.

 

Сложный выбор - было бы хорошо проконсультироваться ещё с кем-то из онкологов или химиков, чтоб определиться с дальнейшей схемой лечения.

 

Спасибо большое за подробную информацию!

Вот я не поняла до конца, обязательно должна быть вторичная мутация T790M для назначения Осимертиниба? Кому-то же его сразу и в первой линии назначают? Получается он и без этой мутации действует, просто препараты 1 и 2 поколения при наличии этой мутации становятся неэфективны? Или я неправильно понимаю?

[Хелена77]

Добрый день,

 

Как у вас дела? Определились ли вы с дальнейшей тактикой лечения свёкра?

 

Пыталась вам раньше ответить, но сообщение почему-то пропало.

 

Из информации, которой я владею, при первичной EGFR мутации эффективны препараты как первого поколения (эрлотиниб, гефитиниб), так и препарат второго поколения Осимертиниб - который не назначают в первой линии, во-многом, из-за цены. В дальнейшем, при прогрессировании заболевания, назначают тест на вторичную мутацию Т790М, при выявлении которой прицельно назначают Осимертиниб. На долю Т790М приходится ок.50% случаев прогрессирования.

 

Проблема в том, что прогрессирование может быть вызвано не только Т790М, но и более редкими мутациями: MET, RET, NRTK, и др. - от которых пока нет таргетного лечения. В этом случае, назначают химиоиммунотерапию.

 

В вашем случае, я вижу 2 равноценных варианта дальнейшего лечения свекра:

 

1. Приём осимертиниба - даже без подтверждённой вторичной мутации Т790М, но с обязательным контролем головы и удалением мтс (в случае появления) лт.

 

В рекомендациях RUSSCO есть такая оговорка:

 

"Молекулярно-направленная (таргетная) терапия проводится непрерывно до появления клинических признаков прогрессирования процесса, однако, при локальном прогрессировании (олигометастатический процесс, например, в головном мозге) рекомендуется продолжение лечения ингибиторами тирозинкиназ с одновременной ЛТ (стереотаксической или всего объема головного мозга) или хирургическим удалением солитарного очага".

 

Т.е. даже в случае отсутствия возможности приёма осимертиниба, при локальном прогрессировании в гм - вы могли бы продолжать лечение гефитинибом в комбинации с лучевой терапией.

У вас же есть доступ к осимертинибу - т.е. вы можете начать его приём, с контролем головы и периодическим удалением метастаз (в случае, если они продолжат появляться). В случае же, если мтс в гм прекратятся с приёмом осимертиниба - это будет служить косвенным подтверждением наличия Т790М мутации;

 

2. Начать химиоиммунотерапию (атезолизумаб + карбоплатин + таксаны + бевацизумаб). Указанная комбинация точь-в-точь есть в рекомендациях RUSSCO, и является достаточно эффективной. Химиоиммунотерапия применяется до прогрессирования или непереносимой токсичности.

 

Химиоиммунотерапия назначается при системном прогрессировании (а не локальном, как у вас, только в гм), и при отсутствии мутации Т790М.

 

Также, возможно появится возможность определить вторичные мутации и вернуться к таргетам.

 

Возможно, одним из аргументов в пользу того или иного варианта будет его переносимость пациентом.

 

Также, хочу сделать оговорку, что я не врач, и всей информацией владею только теоретически. При назначении лечения всё равно последнее слово должно оставаться за вами и лечащим врачом.

 

Держите нас, пожалуйста, в курсе лечения вашего свёкра.

[Александр47]

Добрый день!

 

Спасибо большое Вам за подробную информацию и схему!

Да, свекр начал принимать Осимертиниб и отказался от химиотерапии. Переносиь Осимертиниб хорошо.

Стал получше себя чувствовать из-за того, что препарат наконец удалось получить и не надо бесконечно бегать по врачам

Контроль через месяц.

Буду держать в курсе!

[АнасЭзия]

Добрый день! Не знаю насколько будет полезна информация про необходимость золедроновой кислоты. Я мамы мелкоклеточный рак лёгкого и после ХТ и облучения удар пришелся по составу костной массы. В итоге метастазы, кроме мозга, пошли в кости. Бились за препарат. Пока шла битва, метастаз разрушил позвонок. Делали операцию. Потом только назначили.

Удачи свекру! Всему семейству терпения! Всем здоровья!!!

[Александр47]

Добрый день! Не знаю насколько будет полезна информация про необходимость золедроновой кислоты. Я мамы мелкоклеточный рак лёгкого и после ХТ и облучения удар пришелся по составу костной массы. В итоге метастазы, кроме мозга, пошли в кости. Бились за препарат. Пока шла битва, метастаз разрушил позвонок. Делали операцию. Потом только назначили.

Удачи свекру! Всему семейству терпения! Всем здоровья!!!

спасибо за добрые пожелания!

Про золедроновую кислоту ничего нам не говорили. Пожалуйста подскажите, Вы в онкоцентре добивались ее назначения?

[Жираф]

спасибо за добрые пожелания!

Про золедроновую кислоту ничего нам не говорили. Пожалуйста подскажите, Вы в онкоцентре добивались ее назначения?

Золедроновую кислоту назначают при метастатическом поражении костей. Лечащий онколог должен сделать назначение. Не думаю, что с этим у вас будут проблемы. Мы спокойно ее получаем в льготной аптеке по ОМС. Капается она каждые 28 дней амбулаторно. Пропускать нельзя. И не забывайте следить за уровнем кальция в крови. Если упадет ниже 2, к золедронке не допустят.