Муценозная аденокарцинома сигмовидной кишки у мужа

Форумчане,  здравствуйте!   Я новенькая на этом форуме. Болен муж, 52 года, аденокарцинома сигмовидной кишки, Т4N0M0, 2 стадия. По сути, мы остались с проблемой один на один. Родственники предпочли занять позицию страуса, спрятавшего голову в песок, типа если не замечаешь проблему, то ее, как будто, и не существует. Особо не с кем поделиться сомнениями и обсудить ситуацию.
Наша история началась весной этого года. На передней стенке живота муж заметил небольшую немного болезненную выпуклость. Хирург в поликлинике по месту жительства направил на УЗИ, на котором увидели признаки левосторонней паховой грыжи. Анализы крови были в норме, гемоглобин 132, анализ на скрутую кровь отрицательный. Хирург, увидев заключение УЗИста, не заморачиваясь, дал направление в городскую больницу на удаление "грыжи". Запись на плановую операцию была на 1,5 месяца вперед, а физическое самочувствие мужа ухудшалось с каждым днем --размер "выпуклости" на животе увеличивался, появились кратковременные  резкие боли в животе, сбои в работе кишечника,  поднялась температура 37-38 гр. Поскольку впереди маячили длительные майские праздники,  пришлось госпитализироваться в хирургию в экстренном порядке. В больнице  диагностировали опухоль сигмовидной кишки, сужающую просвет до 1,4 см, с распадом и свищем, провели операцию (анастамоз конец в конец), удалили 6 лимфоузлов. По гистологии, слизистая аденокарцинома, инвазия в мышечную стенку, с выходом на серозу, Т4N0Mх.
  После выписки из больницы, в местном  онкоцентре пересмотрели результаты гистологии: "муцинозная аденокарцинома высокой степени злокачественности с инвазией субсерозной соединительной ткани, умеренной перитуморальной лимфоидной инфильтрацией". Края резекции чистые, инвазиии не обнаружено.  Буквенной классификации в пересмотренной гистологии не было , но я понимаю, что степень поставили меньше, т.к. не увидели прорастания опухоли в серозу.
Далее по результатам консилиума, мужу назначено проведение химиотерапии ПХТ ( Xelox) 6 (!!!) месяцев. Учитывая, что в семье мужа есть случаи ККР, сделали анализ на микросателлитную нестабильность опухоли,  выявлена dMMR (MSI-H).
  Уважаемые участники форума, нужен взгяд со стороны.
1) Смущает, что назначен длительный курс ХТ. Есть ли смысл в перехимичивании при 2 стадии болезни?
2) По результатам СКТ с контрастом (ОБП+ легкие), которое выполнили после  операции,  найден субсолидный узелок в S1 правого легкого, немногочисленные узелки обоих легких. Врачи их не расценивают, как  mts.  Нужен ли сейчас в срочном порядке пересмотривать СКТ?  
3)  Когда следует сделать анализ материала на мутации NRAS, KRAS, BRAR?  Врач онкоцентра не видит смысла в назначении этого анализа. С ее слов , опухоль мутирует , и в случае появления отдаленных метастаз , придется брать материал из них.  Нас грамонтно отфутболивают или я чего-то недопонимаю?

По поводу легких. КТ - штука такая, что может видеть в легких много всякой мелочевки, но для мелких образований не может различить, добро это или зло. А более или менее у любого человека найдутся в легких мелкие фиброзные узелки - следы старых воспалений. Особенно после ковида, да и до всякого ковида это бывало. Так что КТ легких нередко дает ложную тревогу. Врачи часто предлагают в таких случаях повторить КТ месяца через 3. Если узелки злокачественные, то будут расти, а не будут расти - надо думать, что доброкачественные. Лезть в легкие с биопсией - дело травмоопасное, так что биопсия делается только по веским основаниям. А ПЭТ/КТ для мелких узелков вряд ли что-то покажет, ПЭТ плохо видит всякую мелочь. Если хотите перестраховаться, конечно, можете пересмотреть диски. Но повторять КТ грудной клетки через 3 месяца вам, наверно, надо в любом случае. И еще надо иметь в виду, что любые существующие методы исследования, любые томографии умеют видеть мтс только начиная с некоторого размера, с нескольких миллиметров. Чем обнаруживать всякую микроскопическую мелочь, еще не изобрели. Химиотерапию для того и назначают, чтобы уничтожить микрометастазы, если они есть (а проверить, есть они или нет, все равно невозможно).
На остальные ваши вопросы ответов не знаю. Я не врач, а лечилась от другого рака (однажды было у меня приключение с ложной тревогой после КТ с подозрением на мтс в легком).

У вас несколько факторов риска для назначения хт, даже при наличии msi- муцинозная, распад опухоли, Т4(если осталась, но я думаю, да)и всего 6 лимфоузлов, по стандартам должно быть минимум 12 исследовано, сейчас хотят поднять до 20.
Кселокс 4 курса или 8 сейчвс уже вроде как решили, что на выживаемость не влияет, но тут конечно, надо разговаривать с химмками, которые хотят делать 8, это по старому протоколу.
На мутации нужно сдавать первичную опухоль, чтобы знать, с чем имеешь дело.Но у наших врачей свои правила-на мутации проверяют при 4 стадии, хотя сейчас уже начинают назначать некоторым и при 2. На конференциях ведущие специалисты по КРР настаивают, что мутации нужно знать при любой стадии.
В лёгких может быть все, что угодно, смотреть нужно в динамике.

+1 к вышесказанному.

Если высокая степень злокачественности, да муцинозная, да с таким заметным ростом… Ну и, строго говоря, ставить уверенно N0 при шести лимфоузлах — это не очень честно. Оперировали не онкологи? Адекватный объем лимфодиссекции — не менее 12 узлов. В Мск обычно берут еще раза в два больше.

За легкими — наблюдать в обычном режиме (через 3-6 месяцев повторить исследование), там в самом деле много бывает находок, не имеющих к раку отношения. Ну и так же раз в 3-6 месяцев обследовать брюшную полость с контрастным усилением (печень лучше видно на МРТ, но и КТ подойдет, если разом две зоны делают, удобно, конечно).

Материал на все мутации лучше сдать и сейчас. «Потом» не у всех пациентов бывает. Не всегда появившиеся отдаленные метастазы можно иссечь и даже пунктировать. И как тогда назначать таргетную терапию? Опухоль таки может мутировать, но это не означает, что имеющийся сейчас материал не нужно исследовать.
Ваш онколог прямо какой-то экономный оптимист, прямо как будто из своего кармана платить собирается. Пусть отправляет на исследования. Нужно будет потом еще что-то отправить — еще раз отправит.

Где вы живете, очень ли далеко от Москвы? Не хотите проконсультироваться в крупных центрах — Блохина, Рыжих, Логинова?

Спасибо всем за отклик!
        Действительно, в этой игре нам достались не самые лучшие карты, и операция была в непрофильной больнице, и обследовано меньше 12 лимфоузлов, и агрессивная муценозная опухоль слабо поддающаяся химиотерапии,  и живем на Дальнем Востоке, далековато от  крупных федеральных  центров. Поэтому нужен Ваш, уважаемые форумчане, драгоценный опыт.  
    Муж сейчас проходит 1 курс ХТ.  Через 2,5 месяца рекомендрвано переделать СКТ, поэтому на сегодняшнем этапе другие методы лечения  ему скорее всего не показаны. Обследование на генетику материала тоже в ближайшее время прстараемся выполнить.
    Сейчас у меня большая неясность с обращением крупные онкоценты. Я так понимаю, у нас два варианта :1) либо на платной основе мы записываемся к  онкологу общей практики и далее заново  платно проходим все обследования и т.д. , 2)либо берем направления по форме 057у в своем учереждении и лечимся по ОМС, что практически нереально.
     Если я правильно рассуждаю, сейчас нам нужно разработать тактику дальнейшего лечения и для этого нужен хороший химиотерапевт.  Можно напрямую попасть к химиотерапевту  федерального центра, минуя онколога?
     Есть ли варианты лечения, к примеру, в Блохина  по квоте , без направления 057у?  И как нам это осуществить? (Можно в личку)

Сейчас перечитала ваше первое сообщение, а на синдром Линча не предлагали сделать анализ? Хотя и возраст более 50 лет, но если случай КРР не первый, нужно бы проверить наследственность.
Из самого простого, вы можете написать Федянину М.Ю.на почту, это один из ведущих специалистов по КРР, почта его есть в соседних темах, это бесплатно, ответит кратко.
Бесплатно без направления в ФЦ - не уверена, в Блохина можно записаться на платный приём, сейчас такая практика, что на  операцию они берут, а хт отправляют по м/ж делать.
Вроде бы ещё Петрова в Питере -можно создать личный кабинет и проконсультироваться.
Есть ещё телемедицина, врач-врач, но думаю, вам откажут, тк тактика лечения определена и вопросов у врача нет.
В телеграм есть группа по КРР, там есть врачи,у которых можно проконсультироваться бесплатно, и участников почти 2000, если нужно, пришлю ссылку.

Почта Федянина fedianinmu@mail.ru, мне ответил сегодня.

 ЯБублик (23 Июнь 2024 - 09:41) писал:

А что за группа в телеграмм, можно ссылку или название?

ЯБублик (23 Июнь 2024 - 09:41) писал:

ЯБублик, скиньте, пожалуйста.

Вероника111 (23 Июнь 2024 - 12:17) писал:

Спасибо, большое!

https://onco-patients.ru/ligaadminov/
Вот тут перечень групп по нозологиям, я так понимаю, вход в чат через бота @rk_krr теперь.

В принципе, лечат вас нормально, по протоколам.

Назначать ли химию при 2 стадии - вопрос дискуссионный. Мне назначили единогласно, так как было прорастание в мочевой пузырь, но вы уже начали химию, видимо, вопрос неактуальный.

По поводу скт и лёгких все верно,не всегда можно однозначно сказать. Зачастую обследование повторяют через несколько месяцев и сравнивают с предыдущим диском, основной критерий - метастазы будут расти, а если нет - значит не метастазы. Но - у вас это будет замылено химиотерапией, это надо учитывать, если это метастазы - они могут и уменьшиться от химии, а могут остаться такими же, если химия будет четко сдерживать их рост. Так что наблюдение нужно более длительное, впрочем вам все равно на наблюдении нужно быть минимум ближайшие 5 лет

Анализ на мутации можно сделать в свободное время - он потребуется только если будет рецидив или метастазы, так как результаты анализа на мутации могут иметь значение для назначения химии на 4 стадии.
И если вдруг вылезут метастазы - у вас уже готовы анализы, более оперативно все получится. Плюс могут быть нюансы и затяжки из за материала. Делать анализ надо по блокам опухоли ДО ХИМИОТЕРАПИИ. То есть, по блокам от биопсии при колоноскопии (если была) или после операционного материала. И тут не факт, что блоки сделали хорошо в не онкологической хирургии. Плюс блоки по умолчанию хранятся в лаборатории, иногда есть проблемы их получить для анализа.
В общем, вопросом по хорошему заняться бы, но это не первоочередное

В случае появления отдаленных метастаз брать анализ из них - первый раз такое слышу, мне кажется врач неопытный, метастазы для анализа очень сложно взять, это же по сути операция, тогда их сразу проще вырезать, но тут по показаниям

Ну и да, возраст относительно молодой... Если в семье мужа были случаи онкологии, особенно кишечника, то можно почитать тему:
https://www.rakpobed...ишечника-рак-д/

Это может быть важно для детей

Всем здравствуйте!
У мужа заканчивается 1 курс  химиотерапии, переносит хорошо.  Потихоньку набирает вес, из потерянных 13 кг, половину  восстановил.  Вышел на работу, обрабатывает дачу. Но в отпуск далеко от дома уезжать опасается. Хорошо, что заранее не успели ничего забронировать.
По поводу  корректности назначенного лечения нам Федякин М.Ю. ответил, что  в нашем случае (недостаточное количество лимфоузлов, перфорация опухоли) можно провести 4 курса ХТ, а если не будет значимой токсичности, то довести до 8 курсов. Также рекомендовал обратиться к онкогенетику для исключения синдрома Линча. Мы насчитали 4х  близких родственников мужа с проявлением  КРР в молодом возрасте: отец  40 лет,  сёстры отца до 50 лет, племянник 30 лет.  Думаю, вероятность наследственного фактора очень высокая.
Но, если я верно рассуждаю,  проверка на Линча сейчас особо погоды не сделает. Нам бы на мутации сначала  проверить материал, тем более  не понятно, что за узелки в легких. Муж поедет в онкоцентр на неделе сдавать анализы для контроля показателей, попробует поговорить с врачем.

Всем здравствуйте! Разговор с нашим онкологом-химиотерапевтом на предмет выдачи направления на определение мутаций не принес результатов. Врач ответил, что в случае рецидива, и так известно, какие таргеты нужно применять для лечения.
Посмотрела, на сайте нашего онкоцентра в списке платных услуг эти анализы  есть, т.е. сделать их в принципе возможно, но врач не видит в этом смысла. Как будто в "закрытые двери" стучимся.

На счет консультации онкогенетика, которую нам рекомендовал Федякин М.Ю., тоже сказал, что не помощник, т.к. такого специалиста в городе нет. Да и я не вижу смысла идти к врачу-генетику,  пока нет анализов на руках.

Можно попробовать написать жалобу в страховую. Наличие определенных мутаций как раз влияет на выбор таргета.

Генетик очень важен и для детей, если они есть у мужа.

осколок (02 Июль 2024 - 11:03) писал:

Спасибо, Осколок, за совет!  Попробую узнать через страховую компанию, оплачиваются ли такие обследования по ОМС, потом придется письменные обращения направлять.

Исследования на мутации KRAS, NRAS, BRAF, MSH, HER2? Разумеется, их возможно выполнить по ОМС. Если не могут там, где вы лечитесь, значит, направление по ф. 057 туда, где могут.

Генетики преимущественно платно, хотя в Москве, скажем, года четыре назад в МКНЦ им. Логинова у многих их пациентов бесплатно брали материалы для исследования с последующей консультацией генетика.